AGGIORNAMENTO – Linee guida italiane 2022 sulla gestione della bronchiolite nei neonati

La bronchiolite virale è la più frequente infezione del tratto delle vie respiratorie inferiori

e la principale causa di  ricovero Ospedaliero e morte nei bambini di età inferiore ai dodici mesi.

Clinicamente, i neonati con bronchiolite possono manifestare una vasta gamma di segni e sintomi non specifici, con distress respiratorio da lieve a grave e che culmina in potenziale insufficienza respiratoria acuta.

L’agente eziologico più comune è il virus respiratorio sinciziale (Respiratory Syncytial Virus; RSV), un Paramyxovirus che causa patologie del tratto respiratorio.

E’ stato stimato che il RSV infetti oltre il 60% di tutti i bambini durante il primo anno di vita, e quasi tutti i bambini nel secondo anno di vita, ma sono stati segnalati anche altri agenti eziologici:

• Rhinovirus (RV),
• Virus Parainfluenzali,
• MetaPneumovirus (MPV),
• Virus influenzale
• Adenovirus,

da soli o sotto forma di coinfezione.

Questo documento mira ad aggiornare il Documento di Consenso pubblicato nel 2014 per fornire una guida sulle attuali migliori pratiche per la gestione della bronchiolite nei neonati. Il documento affronta l’assistenza sia negli ospedali che nelle cure primarie.

La diagnosi di bronchiolite si basa sulla storia clinica e sull’esame obiettivo, ed i pilastri della gestione, consistenti nella gestione dei fluidi e nel supporto respiratorio, sono in gran parte di supporto.

Le prove suggeriscono che non ci sono benefici con l’uso di salbutamolo, glucocorticosteroidi ed antibiotici con potenziale rischio di danno.

A causa della mancanza di un trattamento efficace, la riduzione della morbilità deve basarsi su misure preventive.

La de-implementazione di interventi non basati sull’evidenza è un obiettivo importante e dovrebbero essere effettuati interventi educativi per i medici per promuovere la cura di alto valore dei bambini con bronchiolite.

Sono necessarie strategie di implementazione ben preparate per standardizzare l’assistenza e migliorare la qualità dell’assistenza per promuovere l’adesione alle linee guida e scoraggiare atteggiamenti non basati sull’evidenza.

Parallelamente, l’educazione dei genitori aiuterà a ridurre la pressione del paziente e contribuirà a prescrizioni inappropriate.

I neonati con fattori di rischio preesistenti (ad es. prematurità, displasia broncopolmonare, malattie cardiache congenite, immunodeficienza, malattie neuromuscolari, fibrosi cistica, sindrome di Down) presentano un rischio significativo di bronchiolite grave e devono essere attentamente valutati.

Questo documento rivisto, basato su prove scientifiche internazionali e nazionali, rafforza le attuali raccomandazioni e integra i recenti progressi per la cura ottimale e la prevenzione della bronchiolite acuta

L’impatto globale stimato delle infezioni causate da RSV nei bambini di età inferiore ai 5 anni è stata segnalata pari a circa 33 milioni (range: 21,6–50,3 milioni), con

• 3,2 milioni di ricoveri (intervallo: 2,7-3,8 milioni) e
• 000 decessi (intervallo: 94.000-149.000) all’anno.

Negli ultimi anni però è stata osservata una crescente intensità di cure per i bambini con bronchiolite,  con un aumento dei ricoveri in terapia intensiva osservato in tutto il mondo, drasticamente ridotti durante la pandemia di coronavirus del 2019 (COVID-19), ma con nuovo aumento del RSV con la revoca delle precedenti.

Nonostante le numerose linee guida di pratica clinica, vi è però un’enorme variazione negli approcci alla diagnosi, al monitoraggio e alla gestione della bronchiolite virale, ed è perciò essenziale unificare i criteri diagnostici e terapeutici, tenendo conto che:

• La diagnosi di bronchiolite si basa sulla storia clinica e sull’esame obiettivo.
• Non è disponibile un trattamento eziologico specifico, e perciò la terapia della bronchiolite include una gestione generale di supporto per controllare i sintomi clinici polmonari e sistemici.

A causa della mancanza di un vaccino contro RSV, le misure ambientali sono fondamentali per prevenirne e limitarne la diffusione.

L’immunoprofilassi farmacologica si è dimostrata benefica in caso di aumentato rischio di complicanze correlate all’infezione da RSV, come nei i neonati pretermine, solo per i quali è attualmente autorizzata e disponibile.

Questo documento di consenso intersocietario mira ad aggiornare, incorporando nuove prove, la linea guida di pratica clinica intitolata “Documento di consenso intersocietario sul trattamento e la prevenzione della bronchiolite nei neonati e nei lattanti”, pubblicata nel 2014, nei primi dodici mesi di età.

RACCOMANDAZIONI

Come viene diagnosticata la bronchiolite?:

La diagnosi di bronchiolite è basata sulla storia clinica e sull’esame obiettivo (Qualità dell’evidenza: B; Forza della raccomandazione: Forte).

Qual’è il ruolo dei pediatri di base nella gestione un bambino con bronchiolite?

I pediatri di assistenza primaria dovrebbero educare i membri della famiglia sulla prevenzione, diagnosi e gestione della bronchiolite basata sull’evidenza (Qualità dell’evidenza: C; Forza della raccomandazione; Moderata)

Gli esami di laboratorio (sangue e/o urine) e radiologici sono esami supportati nella gestione della bronchiolite?

Di solito non sono indicati né i test di laboratorio né gli esami radiologici per il controllo di routine di neonati con bronchiolite (Qualità dell’evidenza: B; Forza della raccomandazione: Raccomandazione moderata).

Quando va presa una decisione sul ricovero di un bambino con bronchiolite?

Una bronchiolite da moderata a grave e ben noti fattori di rischio per lo sviluppo di bronchiolite grave devono essere presi in considerazione per il ricovero ospedaliero (Qualità dell’evidenza: B; Forza della Raccomandazione: Moderata).

Quando si prende la decisione di trasferire all’unità di terapia intensiva un bambino con bronchiolite?

I neonati con bronchiolite e insufficienza respiratoria che richiedono

• Supporto ventilatorio,
• Saturazione di ossigeno (SO2) ridotta nonostante la terapia con O2 e o HFNC,
• Apnea con desaturazione e grave compromissione delle condizioni generali

devono essere trasferiti alla Terapia Intensiva (Intensive Care Unit, ICU) (Qualità dell’evidenza: B; Forza della raccomandazione: Raccomandazione moderata).

I neonati con bronchiolite acuta devono essere indirizzati in terapia intensiva quando si verificano:

• Insufficienza respiratoria che richiede supporto respiratorio (CPAP),
• Apnea con desaturazione e grave compromissione delle condizioni generali.

Le caratteristiche più comuni dei bambini con bronchiolite ricoverati in terapia intensiva sono

• L’età media di 60 giorni,
• Sesso maschile,
• Prematurità,
• Basso peso alla nascita,
• Tachipnea,
• Comorbilità preesistenti,
• Bronchiolite causata da RSV e co-infezioni (RSV, RV e patogeni batterici).

TERAPIA

Poiché non è disponibile un trattamento eziologico specifico, la terapia della bronchiolite include una gestione generale di supporto per il controllo clinico polmonare e sistemico dei sintomi.

Aspirazione nasale superficiale

• Aspirazione nasale gentile, superficiale e ragionevolmente frequente, soprattutto nei bambini più piccoli.
• Raccomandata per migliorare la pervietà delle vie aeree, la saturazione di O2 misurata mediante pulsossimetria (SpO2) e l’alimentazione
• (Qualità della prova: A; Forza della raccomandazione: Forte).
• L’aspirazione nasale deve essere eseguita prima di misurare la saturazione di O2 nei neonati con bronchiolite per evitare la sovradiagnosi di ipossiemia.
• Dovrebbe essere eseguita soprattutto nei bambini più piccoli per migliorare la pervietà delle vie aeree, SpO2 e alimentazione

Ossigenoterapia

• Dovrebbe essere somministrato O2 supplementare se i livelli di saturazione di O2 sono costantemente al di sotto del 92% nell’aria ambiente, in accordo al cut-off comunemente raccomandato in Europa ed in Australasia (Qualità dell’evidenza: A; Raccomandazione: Forte).
• Iniziare la terapia con O2 supplementare quando i livelli di saturazione di O2 sono costantemente al di sotto del 92% nell’aria ambiente.
• In linea con questa raccomandazione, la saturazione di O2 deve essere misurata correttamente mediante pulsossimetria.
• Si raccomanda di eseguire un’aspirazione nasale delicata prima della misurazione della saturazione di O2, di utilizzare sonde pediatriche e di evitare la misurazione quando il bambino muove gli arti o sperimenta una vasocostrizione periferica.
• Le misurazioni della saturazione di O2 devono essere eseguite durante tutto l’anno, nella intera durata dell’integrazione di O2, e interrotte in neonati con miglioramento clinico stabile e in grado di nutrirsi,e quando la saturazione di O2 rimane costantemente al di sopra del 93%.

Nei neonati con comorbilità predisponenti a gravi insufficienze respiratorie le misurazioni della saturazione di O2 non dovrebbero essere interrotte nemmeno dopo lo svezzamento dalla terapia con O2, e fino a quando il paziente non è completamente stabilizzato.

Per i bambini ospedalizzati con bronchiolite che non stanno ricevendo O2 supplementare, nazionale e internazionale, le linee guida sconsigliano l’uso continuo della pulsossimetria poiché la sua precisione può essere scarsa e correla debolmente con la gravità del distress respiratorio.

Di conseguenza, il raggio d’azione educativo e le strategie di audit e feedback, volte a ridurre l’uso della pulsossimetria continua, hanno portato ad una migliore appropriatezza clinica e, di conseguenza, ad una deimplementazione dell’uso della pulsossimetria continua.

• Per ridurre al minimo la manipolazione, l’O2 umidificato può essere somministrato mediante cannule nasali o maschere.
• È stata proposta una terapia con O2 in un ambiente riscaldato ed umidificato.
• Generando una significativa pressione distesa l’HFNC può giovare all’ambiente delle vie aeree.

L’HFNC può essere preso in considerazione se l’O2 standard subnasale supplementare fallisce nei neonati ipossici, e non dovrebbe essere utilizzato come modalità di trattamento primaria.

In una revisione sistematica e meta-analisi, gli autori hanno riferito che HFNC come supporto respiratorio per i bambini fino a 24 mesi di età con bronchiolite acuta è superiore rispetto alla terapia con O2 standard nell’evitare il fallimento del trattamento.

Un miglioramento più rapido nello strumento di valutazione del distress respiratorio (Respiratory Distress Assessment Instrument, RDAI), della frequenza respiratoria e la saturazione di O2 rispetto alla terapia standard con O2 secco è stato segnalato nel tempo.

In generale, l’ipossiemia viene trattata con low-flow somministrato tramite cannule nasali a velocità massimali fino a 2-3 L/min o maschera facciale a portate massimali fino a 15 L/min.

È stato riportato che un tasso iniziale di flusso elevato di quasi 2 L/kg/min soddisfa le esigenze di flusso dei pazienti e migliora la meccanica respiratoria e lo sforzo respiratorio.

Uno studio prospettico, osservazionale e analitico ha dimostrato che è associato un flusso iniziale di 15 L/min ad un miglioramento più veloce della frequenza respiratoria e ad un più basso tasso di fallimento del trattamento.

La terapia con O2 potrebbe essere interrotta per i bambini con livelli di saturazione di O2 in ambiente pari o superiori al 93-94%.

• Alimentazione e idratazione – Qualità dell’evidenza raccomandata: A

     Un’alimentazione e un’idratazione adeguate sono raccomandate nel trattamento della bronchiolite poiché il distress respiratorio nei neonati con bronchiolite può influire negativamente sullo stato di idratazione

     Forza della Raccomandazione:  Forte

Ossigenoterapia Raccomandata (quando SpO2<92%). Qualità dell’evidenza: A

• Soluzione salina ipertonica nebulizzata al 3% per la bronchiolite acuta – Qualità dell’evidenza: B

Dati controversi supportano l’uso della soluzione salina ipertonica nei bambini con bronchiolite.

Diversi RCT hanno mostrato che la somministrazione di soluzione salina ipertonica nebulizzata, da sola o in aggiunta ad altre terapie, non ha fornito alcun beneficio clinico e piuttosto ha causato più frequentemente eventi avversi lievi.

Altri RCT e revisioni sistematiche hanno invece riportato che la soluzione ipertonica nebulizzata al 3% è apparsa sicura e più efficace nel migliorare la gravità clinica rispetto alla soluzione salina allo 0,9%

In conclusione non on ci sono prove sufficienti per raccomandare di routine una soluzione salina ipertonica nebulizzata al 3% per la bronchiolite acuta

Forza della Raccomandazione: Forte

 

QUALI SONO I TRATTAMENTI SCONSIGLIATI SULLA BASE DELLE PROVE?

• Aspirazione nasale profonda – Raccomandazione moderata: Qualità dell’evidenza: B

Un’aspirazione profonda delle vie aeree non è raccomandata in quanto è associata a una maggiore durata della degenza e traumi meccanici nei neonati

(Qualità dell’evidenza: B; Forza della raccomandazione: Raccomandazione moderata).

Tuttavia, studi più recenti hanno dimostrato che i bambini con la bronchiolite ha tollerato le tecniche di aspirazione nasale e nasofaringea senza effetti avversi a breve termine

(Qualità dell’evidenza: B; Forza della raccomandazione: Raccomandazione moderata)

• Fisioterapia toracica – Raccomandazione moderata: Qualità dell’evidenza: A

La fisioterapia toracica come pratica clinica standard per i neonati ospedalizzati con bronchiolite non può essere raccomandato (Qualità dell’evidenza: A; Forza della raccomandazione: Raccomandazione moderata).

Una revisione Cochrane, comprendente 12 RCT (1249 partecipanti) ha concluso che nessuna delle tecniche di fisioterapia toracica (tecniche convenzionali, tecniche espiratorie lente passive o tecniche espiratorie forzate) ha mostrato una riduzione della gravità della bronchiolite.

Recentemente, un RCT su novantuno neonati non ospedalizzati (età media 7,9 ± 2,6 mesi) con bronchiolite lieve o moderataha mostrato che la compressione della parete toracica ad alta frequenza (High-Frequency Chest Wall Compression, HFCWC) era efficace e sicura nel ridurre la gravità dei sintomi respiratori.

• Broncodilatatori inalatori: Non raccomandati – Qualità dell’evidenza: B

Non deve essere somministrato salbutamolo (albuterolo) ai neonati con diagnosi di bronchiolite, poiché non migliora la saturazione di O2 e la durata dei sintomi o della degenza ospedaliera, ed è un potenziale rischio di danno (Qualità dell’evidenza: B; Forza della Raccomandazione: Raccomandazione Forte).

Di conseguenza, l’Agenzia italiana del farmaco (AIFA) non fa supportare l’uso di salbutamolo nei bambini di età inferiore ai 2 anni.

Pertanto un unico trial terapeutico con salbutamolo per aerosol non dovrebbe essere preso in considerazione.

• Adrenalina nebulizzata: Non raccomandata – Qualità dell’evidenza: B;

A causa della mancanza di studi, della breve durata d’azione e dei potenziali effetti avversi la nebulizzazione dell’adrenalina non è raccomandata (Qualità dell’evidenza: B; Forza della Raccomandazione: Raccomandazione Forte).

Tuttavia, in un recente studio clinico in aperto, quasi randomizzato, eseguito su 34 bambini con bronchiolite moderata, gli autori hanno riferito che l’epinefrina nebulizzata come farmaco di prima linea ha ridotto significativamente la durata della degenza ospedaliera.

Uno studio più recente ha mostrato che l’epinefrina nebulizzata, in aggiunta ai corticosteroidi sistemici, era significativamente più efficace rispetto alle cure standard nel ridurre il supporto ventilatorio nei neonati con bronchiolite grave e ricoverati in terapia intensiva (Manti et al. Rivista Italiana di Pediatria, 2023 49:19)

Sono necessari ulteriori studi per valutare l’uso precoce di adrenalina nebulizzata, dal momento che le linee guida internazionali hanno formulato raccomandazioni controverse.

• Steroidi nebulizzati e sistemici: Raccomandazioni – Qualità dell’evidenza: A

L’uso di corticosteroidi nebulizzati e sistemici da soli o in combinazione con altre terapie (epinefrina o broncodilatatori) nel trattamento della bronchiolite acuta non è raccomandato (Qualità dell’evidenza: A; Forza della raccomandazione: Raccomandazione forte).

Entrambi i trattamenti non impediscono il ricovero ospedaliero e non migliorano i risultati a breve e lungo termine nei pazienti con bronchiolite o la durata della degenza ospedaliera.

I cambiamenti nei tempi, nel dosaggio o nella durata del trattamento non influenzano gli effetti degli steroidi nebulizzati e sistemici.

Tuttavia una minoranza di linee guida suggerisce l’uso di corticosteroidi sistemici in circostanze eccezionali, come la bronchiolite grave ricoverata in terapia intensiva.

• Antibiotici: Raccomandazioni – Evidenza della Qualità: B

L’uso di antibiotici nella bronchiolite non è raccomandato, tranne nei casi con forte sospetto o chiara evidenza di un’infezione batterica secondaria (Qualità dell’evidenza: B; Forza della raccomandazione: Raccomandazione forte).

Non ci sono dati di supporto dei benefici dei macrolidi, dal momento che non sono riusciti a:

• esercitare un effetto antivirale,
• ridurre la durata della degenza ospedaliera o
• l’uso di ossigeno supplementare nei bambini con bronchiolite.

Inoltre, l’uso dei macrolidi è inutile anche per la maggior parte delle infezioni batteriche poiché queste sono resistenti in almeno il 40% dei casi.

Sono necessari ulteriori studi per valutare gli esiti clinici a breve e lungo termine in seguito all’uso di azitromicina nei bambini con bronchiolite

• Altre terapie: Raccomandazioni

La somministrazione nei bambini con bronchiolite acuta di antivirali (ribavirina), montelukast, DNase, furosemide per via inalatoria, bromurpratropio per via inalatoria, solfato di magnesio, elio, tensioattivo e metilxantina non è supportata dalle evidenze attuali (Qualità dell’evidenza: B; Forza della Raccomandazione: Raccomandazione Forte)

 

Quali criteri dovrebbero essere utilizzati per un sicuro miglioramento?

Raccomandazioni: Fatta eccezione per la diversa saturazione di soglie di O2 raccomandate per guidare la dimissione ospedaliera, le linee guida internazionali sono unanimi su quanto segue per i seguenti criteri per l’esonero:

1) autonomia protratta da qualsiasi supporto respiratorio e livelli di saturazione di O2 maggiori di 93% in aria ambiente;

2) paziente clinicamente stabile;

3) adeguata assunzione orale di liquidi e alimenti (>75% del volume abituale);

4) nucleo familiare in grado di individuare i sintomi di una bandiera rossa usata come avvertimento di pericolo, di monitorare e di somministrare la terapia a domicilio;

5) disponibilità di assistenza sanitaria pediatrica in loco se richiesto (Qualità dell’evidenza: B; Forza della raccomandazione:  raccomandazione forte)

 

Come è possibile prevenire la bronchiolite?

Raccomandazioni: A causa della mancanza di un trattamento efficace, la riduzione della morbilità da RSV e altre infezioni virali che causano bronchiolite devono basarsi su misure preventive (Qualità dell’evidenza: B; Forza della raccomandazione: Raccomandazione Forte).

Profilassi ambientale

• Prima e dopo il contatto diretto con il paziente, dopo contatto con oggetti potenzialmente contaminati, tutte le persone dovrebbero disinfettarsi le mani (Qualità dell’evidenza: B; Forza della raccomandazione: Raccomandazione forte).
• La pulizia di superfici solide utilizzando acqua e disinfettanti o sodio ipoclorito è fortemente supportata (Qualità dell’evidenza: B; Forza della Raccomandazione: Raccomandazione Forte).
• L’esposizione al fumo di tabacco deve essere scoraggiata (Qualità dell’evidenza: B; Forza della Raccomandazione: Raccomandazione forte)
• L’allattamento al seno esclusivo per almeno sei mesi dovrebbe essere incoraggiato a ridurre la morbilità delle infezioni respiratorie (Qualità dell’evidenza: B; Forza della raccomandazione: forte raccomandazione).
• Poiché i virus si diffondono facilmente per trasmissione orizzontale, tramite goccioline di saliva e attraverso il contatto con oggetti e superfici contaminati, ambientale la profilassi deve essere effettuata per ridurre la diffusione dei virus respiratori.
• Il lavaggio frequente delle mani e la decontaminazione delle mani con soluzioni alcoliche da genitori o tutori e altri contatti familiari sono raccomandati.
• La condivisione di utensili da cucina e degli effetti personali devono essere evitati.
• I visitatori e i contatti dovrebbero essere evitati o limitati, specialmente con soggetti che soffrono di sintomi di infezione respiratoria.

Per la profilassi ambientale in ambito sanitario dovrebbero essere:

• Seguite le pratiche di pulizia dello stetoscopio
• Prevenute le trasmissioni di infezioni nosocomiali.

Il disinfettante a base alcolica è un agente efficace per la pulizia degli stetoscopi (Qualità dell’evidenza: B; Forza della raccomandazione: Raccomandazione forte)

Sono state proposte le seguenti indicazioni per minimizzare l’infezione nosocomiale da RSV:

1) utilizzo di test rapidi per identificare i pazienti positivi all’RSV per la coorte, per diminuire

uso di antibiotici e per la sorveglianza epidemiologica;

2) uso di guanti monouso per gli operatori sanitari che si trovano in contatto con il paziente;

3) utilizzo di dispositivi di barriera nel caso di manovre che mettono in contatto secrezioni con le vie respiratorie (alimentazione, aspirazione delle vie aeree, aerosolterapia).

I pazienti che non rispondono entro la prima ora di trattamento dell’HFNC richiedono comunemente l’ammissione ICU.

Tuttavia ad oggi non è possibile formulare conclusioni definitive degli effetti dell’HFNC sui giorni di ricovero, sui tassi di ricovero in terapia intensiva o sull’intubazione, sulla durata della degenza in terapia intensiva, sulla durata della terapia con O2 e sulla progressione clinica.

Oltre all’HFNC, anche la CPAP nasale, utilizzata come modalità di supporto respiratorio non invasivo per neonati con bronchiolite acuta, da moderata a grave, è in aumento.

Inoltre, la CPAP è apparsa più efficiente di HFNC per il supporto respiratorio iniziale nei neonati con bronchiolite da moderata a grave ricoverati in terapia intensiva pediatrica (Pediatric Intensive Care, PICU).

Tuttavia, le prove attuali sul suo utilizzo nei pazienti affetti da bronchiolite deve ancora essere convalidate da studi clinici controllati randomizzati (Randomized Controlled Trials, RCT) di alta qualità.

 

Alimentazione e idratazione

Una adeguata alimentazione e idratazione è raccomandata nel trattamento della bronchiolite sin dall’apparato respiratorio.

L’angoscia nei neonati con bronchiolite può influire negativamente sullo stato di idratazione (Qualità dell’evidenza: A; Forza della raccomandazione: Raccomandazione forte).

L’allattamento al seno o l’alimentazione con un biberon dovrebbe essere incoraggiati per tutti i bambini con bronchiolite, anche quando ricevono HFNC.

Sono supportate poppate frequenti e piccole per prevenire il rischio di inalazione.

Le linee guida raccomandano l’alimentazione nasogastrica o fluidi per via endovenosa per i pazienti che non possono tollerare l’alimentazione orale (Qualità della prova: X; Forza della raccomandazione: Forte).

Due strategie possono essere adottate utilizzando l’idratazione enterale:

• alimentazione continua o
•  

Benché la continua strategia alimentare appaia associata a una percentuale più elevata di ricoveri in terapia intensiva, con cui non sono correlati eventi di aspirazione, nessuna differenza significativa nella lunghezza di

Sono state proposte le seguenti indicazioni per minimizzare l’infezione nosocomiale da RSV:

1) utilizzo di test rapidi per identificare i pazienti positivi all’RSV per la coorte, per diminuire l’uso di antibiotici e per la sorveglianza epidemiologica;

2) uso di guanti monouso per gli operatori sanitari che si trovano in contatto con il paziente;

3) utilizzo di dispositivi di barriera nel caso di manovre che mettono in contatto con le vie respiratorie secrezioni (alimentazione, aspirazione delle vie aeree, aerosolterapia).

Profilassi farmacologica

La Società Italiana di Neonatologia (SIN) raccomanda la profilassi con palivizumab durante la stagione dell’RSV (novembre-marzo) per i bambini di età gestazionale < 29 settimane ed età <12 mesi all’inizio della stagione epidemica (Qualità dell’evidenza: A; Raccomandazione: forte) e per i bambini di 29-35 settimane di età gestazionale ed età < 6 mesi in presenza di fattori di rischio (Qualità dell’evidenza: B; Forza della Raccomandazione: Raccomandazione moderata).

L’uso di Palivizumab nei neonati pretermine nati dopo 29 settimane di gestazione rimane controverso a causa dei suoi costi elevati.

Il Palivizumab è raccomandato anche per i neonati con diagnosi di BPD (Borderline Personality Disorder, durante il primo anno di vita e durante il secondo anno di vita nei bambini che necessitano di terapia medica) ed i neonati con malattie cardiache congenite emodinamicamente significative che hanno <12 mesi di età all’inizio della stagione epidemica. Inoltre, può essere considerata l’immunoprofilassi per i neonati con:

• Fibrosi cistica,
• Sindrome di Down
• Ernia diaframmatica congenita,
• Malattie neuromuscolari e
• Immunodeficienza

(Qualità dell’evidenza: B; Forza della raccomandazione: raccomandazione moderata).

La profilassi farmacologica della bronchiolite è basata sulla prevenzione dell’infezione da RSV.

La riduzione del carico globale di malattia correlata a RSV, considerata globale priorità della salute e lo sviluppo di strategie di prevenzione, è una priorità fondamentale per l’OMS.

L’unica immunoprofilassi attualmente autorizzata per RSV è quella da anticorpo monoclonale (monoclonal Antibody, mAb) palivizumab prodotto da tecnologia del DNA e targeting per la proteina di fusione (Fusion, F) del virus ricombinante.

Le prove hanno dimostrato che il palivizumab, approvato nel 1999, riduce efficacemente l’ospedalizzazione e previene le infezioni del tratto respiratorio inferiore nei neonati pretermine.

Viene somministrata per via intramuscolare una iniezione una volta al mese durante la stagione RSV per cinque dosi (pari a 15 mg/kg).

Raccomandazioni simili a quelle proposte da SIN sono state raggiunte da un recente consenso prodotto da esperti provenienti da Europa, Canada e Israele.

I nuovi mAb a lunga durata d’azione saranno presto disponibili sul mercato.

Un nuovo mAb, Nirsevimab, è stato recentemente approvato dall’Agenzia europea per i Farmaci. Esso offre una protezione di 5 mesi, consentendo la copertura dell’intera stagione RSV con una singola dose intramuscolare.

In uno studio recente, il Nirsevimab ha ridotto l’assistenza medica con LRTI (Lower Respiratory Tract Infections, LRTI ) associato a RSV del 70% e i ricoveri in ospedale per RSV del 78% rispetto al placebo nei neonati pretermine sani.

Un altro mAb a lunga durata d’azione in fase di sviluppo è MK-1654.

Questi nuovi mAb a lunga durata d’azione rappresentano una novità strategica efficace per la protezione di tutti i neonati che entrano nella loro prima stagione RSV.

Un’altra strategia sotto lo sviluppo per prevenire l’infezione da RSV è l’immunizzazione passiva attraverso la vaccinazione materna e attiva l’immunizzazione di bambini di età superiore a 6 mesi.

 

Conseguenze a lungo termine della bronchiolite

Ci sono prove crescenti che mostrano una relazione inequivocabile tra l’infezione da RSV nella prima infanzia ed il successivo respiro sibilante (Wheezing Illnes) nell’infanzia e nell’adolescenza, suggerendo un possibile ruolo del RSV nell’inizio dell’asma.

Il ricovero per bronchiolite e la gravità del primo episodio sono i principali fattori di rischio per lo sviluppo di un successivo respiro sibilante.

Tuttavia, non è chiaro se l’infezione da RSV sia un fattore causale, un marcatore di suscettibilità alle malattie respiratorie, o entrambi.

Sono necessarie ulteriori ricerche per chiarire i meccanismi fisiopatologici attraverso i quali la bronchiolite è associata a respiro sibilante/asma ricorrente.

 

Conclusioni

Alcuni aspetti della gestione diagnostica e terapeutica ottimale della gestione della bronchiolite virale sono ancora in discussione.

Nonostante la comunità scientifica abbia sottolineato l’importanza di evitare procedure diagnostiche e terapie inutili e futili, questo consiglio è stato ignorato frequentemente.

Al momento non esistono

• un accordo univoco per quanto riguarda la diagnosi di bronchiolite,
• fattori di rischio per malattia grave,
• criteri di ricovero ospedaliero,
• trattamento e
• criteri di dimissione.

Con l’obiettivo di chiarire e aiutare i Medici nel processo decisionale per la gestione dei bambini con bronchiolite virale, gli Autori hanno  aggiornato le National Guidelines dopo aver considerato attentamente le migliori evidenze disponibili:

• La diagnosi di bronchiolite si basa sulla storia clinica e sull’esame obiettivo.
• Le indagini di laboratorio e strumentali non sono raccomandate di routine.
• La maggior parte dei bambini con bronchiolite acuta può essere adeguatamente gestita in regime ambulatoriale da Pediatri di base, genitori o tutori in grado di fornire assistenza e monitoraggio.

La decisione di ricoverare in ospedale dovrebbe essere basata su condizioni cliniche che suggeriscono una bronchiolite da moderata a grave:

• Livelli di saturazione di O2 costantemente inferiori al 92%,
• Capacità di mantenere un’adeguata idratazione e
• Incertezza sulla diagnosi di bronchiolite.

Poiché non è disponibile un trattamento eziologico specifico, la terapia della bronchiolite include la gestione generale di supporto ed il trattamento farmacologico per controllare i sintomi clinici polmonari e sistemici.

L’aspirazione nasale delicata, l’O2 terapia, un’alimentazione e un’idratazione adeguate rimangono i capisaldi per la gestione della bronchiolite.

• Aspirazione nasale profonda,
• fisioterapia toracica,
• broncodilatatori inalatori,
• adrenalina nebulizzata,
• corticosteroidi nebulizzati e sistemici,
• antibiotici e altre terapie

non sono raccomandati di routine nel trattamento della bronchiolite.

Quando è indicata una O2 supplementare, l’HFNC non dovrebbe essere utilizzato come modalità di trattamento primario, ma preso in considerazione se l’O2 supplementare subnasale standard fallisce in neonati ipossici.

Se si verificano

• Insufficienza respiratoria che richiede supporto ventilatorio (CPAP), a
• Apnea con desaturazione e
• Grave compromissione delle condizioni generali,

il bambino affetto da bronchiolite acuta deve essere indirizzato alla terapia intensiva.

Poiché non esiste un vaccino contro RSV (vale a dire, il principale agente eziologico della bronchiolite), la profilassi è fondamentale per prevenire e limitare diffusione della bronchiolite.

L’immunoprofilassi farmacologica (Palivizumab) si è dimostrata utile nelle popolazioni ad aumentato rischio di infezione da RSV–complicanze correlate.

Globalmente  l’evidenza suggerisce che meno trattamento è migliore e promuove una terapia di supporto piuttosto che interventistica.

Tuttavia, non si è verificata la disattivazione universale delle cure non necessarie e

resta una sfida importante.

L’emissione di Linee Guida per la bronchiolite non è sufficiente per ottenere l’adesione e

cambiamenti clinicamente significativi nella pratica clinica

• Strategie di attuazione ben preparate per standardizzare l’assistenza e migliorare la qualità dell’assistenza sono necessarie, come interventi educativi e cicli di audit (per i Medici Ospedalieri, Pediatri primari di cura) e personale infermieristico, e sono da promuovere aderenze alle linee guida e scoraggiamenti di atteggiamenti errati, compreso l’uso di procedure diagnostiche e approcci terapeutici non basati sull’evidenza. Condividendo la stessa progettazione dell’intervento primaria, i Pediatri di cura ed i Medici del Pronto Soccorso possono sentirsi più supportati nell’adozione di un approccio condiviso, riducendo così in modo significativo il trattamento eccessivo e la mancata aderenza alle linee guida.
• In futuro, approfittando dell’uso di cartelle cliniche elettroniche, potrebbe essere ragionevole fare promuovere l’adozione di un “segnale di avvertimento” quando la

terapia prescritta potrebbe non essere appropriata per un paziente con diagnosi di bronchiolite.

• In parallelo, l’approccio per l’educazione dei genitori con un “aspetta e vedi” potrebbe consentire ai sintomi di migliorare spontaneamente e ridurre la pressione del paziente, che contribuisce a prescrizioni inadeguate.
• A questo proposito la pubblicazione e diffusione di materiale didattico potrebbe implementare la scelta saggia delle raccomandazioni e cambiare la pratica clinica non basata sull’evidenza. Inoltre, aumenterebbe la consapevolezza che la prescrizione inappropriata di farmaci non è solo inutile ma anche potenzialmente dannosa, in quanto associata a resistenza batterica e rischio di
• grave stato del Paziente
• bassa saturazione di O2,
• febbre e tachicardia indotta da salbutamolo inalato.
• Analogamente al monitoraggio della circolazione e dell’attività di RSV nella comunità, creando un sistema in grado di riflettere, quasi in tempo reale, i tempi e la comunità, l’intensità della circolazione di RSV potrebbe essere utile.
• Questo intervento potrebbe fornire la sorveglianza dei patogeni e, di conseguenza:

rilevare l’allarme virale precoce dell’attività e la soglia dell’intervento di sanità pubblica,

monitorare l’attuale comportamento sanitario tra le diverse istituzioni sanitarie, migliorare le misure di intervento e la risposta della sanità pubblica.

• Questa linea guida nazionale verrà aggiornata man mano che emergano nuove prove per promuovere la corretta gestione dei neonati con bronchiolite virale.

Il gruppo di lavoro che ha svolto la necessaria ricerca bibliografica nella stesura di questo documento di raccomandazione ha utilizzato i database PubMed, EMBASE e Global Health (fino ad aprile 2022).

Italian Journal of Pediatrics (2023) 49:19

UPDATE – 2022 Italian guidelines on the management of bronchiolitis in infants