L’ipertensione infantile grave è rara e spesso non riconosciuta ed è meglio definita, ma ha il potenziale per causare gravi danni a meno che non venga gestito con meticolosa cura. Storicamente, veniva trattata riducendo rapidamente la Pressione Arteriosa (PA) sia negli adulti che nei bambini, finché negli anni ’70 non fu riconosciuto che l’elevata incidenza di sintomi neurologici ischemici negli adulti trattati in questo modo poteva essere una conseguenza dell’aumento della soglia di pressione di autoregolazione cerebrovascolare che si verifica in risposta a una grave ipertensione, e che richiede tempo per essere invertito.sia negli adulti che nei bambini, finché negli anni ’70 non fu riconosciuto che l’elevata incidenza di sintomi neurologici ischemici negli adulti trattati in questo modo poteva essere una conseguenza dell’aumento della soglia di pressione di autoregolazione cerebrovascolare che si verifica in risposta a una grave ipertensione, e che richiede tempo per essere invertito.
La previsione che una riduzione più lenta della pressione arteriosa potesse consentire il tempo necessario ai meccanismi di autoregolazione per normalizzarsi è stata confermata quando è stato dimostrato che gli adulti con ipertensione grave avevano una mortalità sostanzialmente inferiore se
(a) la pressione arteriosa veniva ridotta più lentamente,
(b) una pressione arteriosa iniziale più alta è stato selezionato il target e
(c) è stata evitata l’ipotensione precoce
Dillon ha sostenuto che lo stesso approccio dovrebbe essere applicato ai bambini per prevenire danni neurologici irreversibili dovuti alla rapida riduzione della pressione arteriosa che causa relativa ipotensione e ischemia cerebrale, e il suo team ha successivamente dimostrato un chiaro miglioramento clinico con una riduzione più lenta della pressione arteriosa].
Sebbene sia stato ampiamente accettato per decenni che l’ipertensione grave nei bambini dovrebbe essere gestita mediante una lenta riduzione rigorosamente controllata della pressione arteriosa, esiste un’importante mancanza di coerenza tra le linee guida pediatriche esistenti.
Inoltre, un recente rapporto ha suggerito che l’intero approccio è imperfetto, affermando che il “consenso concordato a livello internazionale… per evitare una rapida riduzione della pressione arteriosa” è “privo di chiara fondatezza”, e ha affermato di dimostrare che “il rischio di danni dovuti a la riduzione significativa della pressione arteriosa nei bambini critici sembra essere limitata‘.
L’Autore ha scritto la presente recensione a causa di questa incertezza e per la sua esperienza nell’investigare diversi casi di bambini in cui il riconoscimento tardivo e la rapida riduzione dell’ipertensione grave avevano portato a gravi danni neurologici e alla morte.
Lo scopo di questa revisione è
(a) Delineare un minimo
(b) Dillon ha sostenuto che lo stesso approccio dovrebbe essere applicato ai bambini per prevenire danni neurologici irreversibili dovuti alla rapida riduzione della pressione arteriosa che causa relativa ipotensione e ischemia cerebrale
(c) e il suo team ha successivamente dimostrato un chiaro miglioramento clinico con una riduzione più lenta della pressione arteriosa.
Sebbene sia stato ampiamente accettato per decenni che l’ipertensione grave nei bambini dovrebbe essere gestita mediante una lenta riduzione rigorosamente controllata della pressione arteriosa, esiste un’importante mancanza di coerenza tra le linee guida pediatriche esistenti.
Inoltre, un recente rapporto ha suggerito che l’intero approccio è imperfetto, affermando che il “consenso concordato a livello internazionale… per evitare una rapida riduzione della pressione arteriosa” è “privo di chiara fondatezza“, ed ha affermato di dimostrare che “il rischio di danni dovuti a la riduzione significativa della pressione arteriosa nei bambini critici sembra essere limitata”.
L’Autore ha scritto la presente recensione a causa di questa incertezza e per la sua esperienza nell’investigare diversi casi di bambini in cui il riconoscimento tardivo e la rapida riduzione dell’ipertensione grave avevano portato a gravi danni neurologici e alla morte.
Lo scopo di questa revisione è
(a) delineare un minimo di punti che tutte le future linee guida sulla gestione dell’ipertensione infantile grave dovrebbero affrontare chiaramente e
(b) suggerire una linea guida da utilizzare ora, basata sulle prove disponibili esistenti.
Se non sono presenti segni di danno agli organi terminali, si tratta di ipertensione urgente che può essere gestita con la lenta introduzione di farmaci orali o sublinguali, ma se sono presenti segni, il bambino ha un’ipertensione di emergenza (o un’encefalopatia ipertensiva se includono irritabilità, problemi visivi menomazione, convulsioni, coma o paralisi facciale) e il trattamento deve essere iniziato tempestivamente per prevenire la progressione verso un danno neurologico permanente o la morte.
Tuttavia, evidenze dettagliate provenienti da serie di casi mostrano che la pressione sistolica deve essere abbassata in modo controllato nell’arco di circa 2 giorni mediante infusione di agenti ipotensivi endovenosi a breve durata d’azione, con boli salini pronti in caso di superamento, a meno che il bambino non abbia documentato una normotensione nell’ultimo giorno.
Questo perché l’ipertensione prolungata può aumentare le soglie di pressione dell’autoregolazione cerebrovascolare che richiedono tempo per essere invertite.
Un recente studio della PICU che suggeriva il contrario era significativamente viziato. L’obiettivo è ridurre la pressione sistolica al ricovero in eccesso, appena al di sopra del 95° centile, in tre fasi uguali della durata di circa ≥ 6 ore, 12 ore e infine ≥ 24 ore, prima di introdurre la terapia orale.
Poche delle attuali linee guida cliniche sono complete e alcune consigliano di ridurre la pressione sistolica di una percentuale fissa, il che può essere pericoloso e non ha alcuna base di evidenza.
Questa revisione suggerisce criteri per le future linee guida e sostiene che queste dovrebbero essere valutate istituendo potenziali database nazionali o internazionali.
Pediatr Nephrol. 2023 Oct;38(10):3229-3239. Leggi l’articolo (FREE)