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PUNTURA LOMBARE E LIQUOR… UNA BELLA REVIEW
Anatomia, fisiologia e patologia di puntura lombare e liquor.
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UN CLISTERINO NON SI NEGA A NESSUNO! (o forse sarebbe meglio?)
Articolo in Francese ma molto… … scioccante!
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PUO’ FAR SORRIDERE UN PO’…
MENO MALE CHE QUEST’ANNO CI SONO I MONDIALI!!!
Nel 2010 registrata una netta riduzione dei traumi pediatrici durante i Mondiali di Calcio a Citta del Capo.
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LE DIMENSIONI (E L’ETA’ GESTAZIONALE) … CONTANO!
ANCHE IN PRONTO SOCCORSO
Un bell’articolo che evidenzia l’aumento del numero di accessi in Pronto Soccorso pediatrico per cause respiratorie, per i bambini nati prima della 40° settimana di età gestazionale nei primi 5 anni di vita.
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ANEMIA A CELLULE FALCIFORMI E DOLORE ADDOMINALE… CHE COMPLICAZIONE!
Una review sulla fisiopatologia, la diagnosi ed il trattamento delle più comuni cause di dolore addominale nei bambini affetti da anemia a cellule falciformi.
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CHI E’ STATO???
Un’interessante review sull’epidemiologia della batteriemia nei bambini febbrili, nei primi 3 mesi di vita, negli Stati Uniti.
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LIDOCAINA TOPICA PER L’AFTOSI ORALE?…. NO, TANTA PAZIENZA!
Uno studio randomizzato lidocaina al 2% vs placebo finito in… pareggio.
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BAMBINO DISTONICO… GENITORI SFORTUNATI? … NO… COCAINOMANI!
Per ricordare sempre che, l’ingestione accidentale di sostanze, deve essere tenuta ben presente nelle diagnosi differenziali dei bambini con stati neurologici alterati senza un’evidente causa.
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OSPEDALE SENZA DOLORE…. NO…. SENZA FEBBRE!!
Culturalmente e praticamente, la febbre è ritenuta un’urgenza maggiore del dolore, con le conseguenze che possiamo immaginare: bambini sofferenti ma… sfebbrati!
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SONO… ELETTRIZZATO!
Una bella review sulla valutazione e sulla gestione del bambino con elettrocuzione in Pronto Soccorso.
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LA VERA DIFFICOLTA’ IN PS PEDIATRICO? IL TRIAGE DEL BAMBINO CON PATOLOGIA CRONICA!
Il Triage è una delle attività più complesse svolte all’interno di un Pronto Soccorso.
Nel caso del bambino con patologia cronica, il rischio è quello di sovrastimare o sottostimare il codice di gravità.
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HA SOLO PRESO UN PO’ DI EUTIROX® !!!!
Un’ingestione accidentale la cui gravità potrebbe, erroneamente, essere sottovalutata.
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QUANDO GIRANO … GIRANO! I TESTICOLI (Seconda parte)
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QUANDO GIRANO … GIRANO!
I TESTICOLI (Prima parte)
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LIDOCAINA TOPICA PER L’AFTOSI ORALE?…. NO, TANTA PAZENZA!
Uno studio randomizzato lidocaina al 2% vs placebo finito in… pareggio.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24210368
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ZOPPICANDO IN PRONTO SOCCORSO… (1)
Eccovi un prima “news”, speriamo interessante, sull’anca e la zoppia in Pediatria.
E’ ovviamente un piccolo assaggio perché il piccolo paziente zoppicante rappresenta spesso una sfida al pediatra, sia in Pronto Soccorso che in Ambulatorio e altre “news” saranno sicuramente necessarie.
L’IMMAGINE CONTA…
In questo lavoro si analizzano le differenti tecniche di diagnostica per immagini nei casi di dolore all’anca o di zoppia, confrontando le diverse tecniche radiologiche in base al sospetto diagnostico/eziologico.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23937827
… MA ANCHE LA SOSTANZA!!!
La conoscenza delle differenze tra lo scheletro in crescita e quello dell’adulto, così come l’iconografia classica della maggior parte delle patologie dell’anca pediatrica, è fondamentale per l’approccio ai pazienti pediatrici con sospetta patologia dell’anca
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23787987
LE INSIDIE ORTOPEDICHE… LAVORO NON RECENTISSIMO MA INTERESSANTE!
Nel seguente lavoro vengono analizzati pazienti pediatrici che giungono in Pronto Soccorso con patologia ortopedica. Si pone attenzione alle insidie diagnostiche che questi pazienti possono rappresentare e vengono discussi approccio e trattamento.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19945600
QUANDO L’ANCA E’ UN PROBLEMA DA CAPIRE….
Recente articolo sulla diagnosi e sull’imaging dei problemi dell’anca pediatrica.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23905285
… E DA RISOLVERE
Un approccio un po’ invasivo, ma a loro dire efficace, alla sinovite transitoria dell’anca
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23389564
CHI VA CON LO ZOPPO… VA A CASA!
Il sogno di ogni pediatra in pronto soccorso: ridurre i tests ematici e la durata della degenza in PS nei pazienti con zoppi… è possibile? Secondo questo interessante articolo sì!
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22389351
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TRAUMI CRANICI NON ACCIDENTALI … CI VUOLE OCCHIO!
Uno studio retrospettivo ha analizzato 110 bambini di età inferiore ai 15 mesi, valutati per trauma cranico non accidentale (Abusive Head Trauma o AHT), sottoposti a valutazione oftalmologica. Tali bambini sono stati collocati in 4 categorie: incidente certo, incidente probabile, abuso probabile ed abuso certo. La presenza di emorragie retiniche è fortemente associata ai casi di abuso certo o probabile rispetto agli altri casi. Tale correlazione è ancora più forte nel caso di bambini di età inferiore ai 6 mesi. Anche la gravità delle emorragie è proporzionale alla probabilità che si tratti di abuso.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19541267
Un’altra interessante review sottolinea come, oltre alle emorragie intraoculari, anche le pieghe retiniche perimaculari, le retinoschisi traumatiche e le emorragie della guaina del nervo ottico si associno all’AHT.
In particolare le emorragie della guaina del nervo ottico, in studi autoptici, sono significativamente più frequenti nell’AHT che in altre condizioni.
Le pieghe retiniche perimaculari e le retinoschisi traumatiche sono presenti solo in una piccola percentuale di AHT ma sono viste raramente in altre condizioni morbose.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20347153
Un articolo un po’ più recente specifica che, in presenza di estese emorragie intraoculari nel contesto di lesioni cerebrali acute, in assenza di una storia di grave trauma accidentale o di una sottostante grave e nota patologia favorente, dovrebbe essere preso in considerazione l’AHT sino a prova contraria.
In tal caso diventa fondamentale un’analisi completa dello scheletro mediante RX total body e il consulto con un esperto di abusi e maltrattamento sull’infanzia.
Gli operatori sanitari, inoltre, hanno l’obbligo di informare l’autorità giudiziaria nel caso di un sospetto abuso e/o maltrattamento.
Nel caso di oculisti che si trovino di fronte a lesioni intraoculari sospette è mandatorio che si preoccupino della presa in carico del minore che hanno visitato.
Inoltre un precoce riconoscimento dei casi a rischio permette di prevenire eventuali recidive che possono risultare fatali o altamente invalidanti.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20603062
Nel seguente articolo sono state comparate le emorragie retiniche presenti nei casi di AHT in cui:
il maltrattante ha confessato l’episodio, il maltrattante è stato identificato ma non ha confessato, il maltrattante non è stato identificato.
Ovviamente vi è una maggiore incidenza nel primo gruppo ed una minore incidenza nel terzo.
Si ritiene che tale minore incidenza sia legata alla maggiore latenza tra trauma e valutazione clinica di questo specifico gruppo. Molte lesioni sarebbero infatti perse all’analisi perchè guarite spontaneamente.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23380029
ALLORA… PIU’ FUNDUS PER TUTTI!!! ANZI… NO!!!
Nel seguente studio sono stati anallizzati i casi 2890 bambini con sospetto maltrattamento, di età inferiore ai 10 anni, visitati da un medico esperto in maltrattamento e abuso di minori.
Di questi, 1122 bambini non presentavano lesioni cerebrali traumatiche documentate radiologicamente (le fratture craniche isolate non sono state incluse in questa definizione). Di questi bambini, 352 sono stati sottoposti a valutazione oftalmologica. Solo lo 0,6% di questi soggetti ha presentato emorragie retiniche ed esse erano limitate nel numero e localizzate al polo posteriore.
Da un punto di vista medico-legale questo articolo ci suggerisce come non sia necessaria una valutazione del fundus oculi in quei bambini visitati per sospetto maltrattamento che non abbiano lesioni cerebrali traumatiche documentate radiologicamente.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23498157
PER CONCLUDERE…
UNA REVIEW CHIARA, RECENTISSIMA E NUMERICAMENTE IMPORTANTE!
Una revisione sistematica della letteratura dal 1950 al 2009 ha incluso studi dove vi fosse una conferma del sospetto maltrattamento, che includesse bambini di età inferiore agli 11 anni e nei quali fosse stato condotto un approfondito esame oftalmologico.
Sono stati quindi inclusi nello studio 998 bambini. In 504 casi è stato confermato un AHT.
Questo studio ci dice:
a) nel caso di AHT confermato le emorragie retiniche sono frequenti, molto numerose, molto spesso bilaterali, presenti in tutti gli strati della retina e frequentemente estese alla periferia retinica.
b) Nel caso di traumi cranici accidentali le emorragie retiniche sono rare, poco frequentemente bilaterali, limitate nel numero e nell’estensione (per lo più sono localizzate a livello del polo posteriore).
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23079748
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In attesa delle nuove linee guida sull’RCP del 2015 segnaliamo alcuni recenti lavori (successivi al 2010) che ci sono sembrati interessanti.
Lo studio di Topjian AA et al pubblicato nel maggio 2012 su Circulation ha analizzato con maggiore attenzione la popolazione di bambini che presentano arresto cardiaco extraospedaliero ed i fattori che ne influenzerebbero la sopravvivenza.
Nulla cambia, sostanzialmente, nella catena della sopravvivenza proposta dall’American Heart Association.
Essa continua ad enfatizzare 5 elementi: prevenzione, RCP precoce, rapida chiamata di aiuto, rapido intervento di Pediatric Advanced Life Support e cure post-rianimatorie aggressive.
Resta fondamentale la sequenza CAB (rispetto a ABC).
Insostituibile una RCP precoce e di qualità:
Relativamente alle cure post arresto cardiaco, fondamentale ruolo del clinico nel preservare la funzione d’organo e minimizzare il danno secondario. L’ipossiemia post-arresto cardiaco può peggiorare la sopravvivenza e l’outcome neurologico.
La prevenzione di danno neurologico secondario a arresto cardiaco include il mantenimento di adeguata ossigenazione cerebrale (adeguata perfusione e normossia), evitare ipo e ipercapnia, la prevenzione attiva dell’ipertermia, il monitoraggio clinico e EEG delle crisi convulsive e loro eventuale pronto trattamento.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22586292
Segnaliamo inoltre un interessante studio di un gruppo di ricercatori di Houston sull’RCP intraospedaliera
Si tratta del più ampio studio attualmente disponibile per la valutazione di prevalenza e esiti di RCP su pazienti pediatrici in ospedale. Non è raro l’evento arresto cardiaco in bambini in un contesto di cure intensive: 2-6% pazienti in unità terapia intensiva presenterebbero arresto cardiaco con una sopravvivenza alla dimissione pari al 25-33%.
È stata riscontrata una prevalenza di RCP al momento del ricovero pari a 0.77/1000 ricoverati; 68% pazienti avevano meno di 1 anno di età e 56% erano maschi.
La maggior parte degli arresti cardiaci riportati erano in infanti, descritta poi netta riduzione della prevalenza in età scolare con successivo nuovo piccolo picco in adolescenza
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22932398
In questo studio il riscontro tra i fattori di rischio indipendenti per mortalità dopo RCP, dell’età maggiore di 1 anno, potrebbe essere spiegato dalla minore incidenza di fattori che massimizzano l’efficacia della RCP o dalla maggiore incidenza di fattori che influenzano negativamente l’efficacia di RCP o che possono avere conseguenze fatali, come il fatto di presentare il fegato immediatamente al di sotto del punto di compressione sternale durante le compressioni toraciche. Sarebbero quindi necessari nei bambini metodi alternativi di RCP in relazione all’apparente controindicazione alle compressioni toraciche.
La posizione ideale delle mani per le compressioni è il punto che produce il massimo effetto emodinamico e minimizza le complicanze.
Uno studio pubblicato su resuscitation nel 2011 con analisi TC delle strutture anatomiche al di sotto della compressione toracica in 181 pazienti dai 13 ai 120 mesi ha evidenziato come il ventricolo sinistro, l’arco aortica o l’aorta ascendente si trovino al di sotto del punto di compressione dello sterno: la compressione sul tratto di “in flow” del ventricolo sinistro massimizza la gettata cardiaca mentre se la compressione avviene sul tratto “outflow” l’efficacia del massaggio può essere minore per aumento delle resistenze in uscita dal ventricolo sinistro; se le compressioni avvengono sull’arco aortico o sull’aorta ascendente la gettata cardiaca è ridotta; se avvengono sul fegato le conseguenze possono essere fatali.
Quindi una posizione della mani a livello della linea intermammillare comprime meno facilmente il tratto inflow del ventricolo sinistro (26% dei casi) mentre più probabilmente lo comprime se massaggio effettuato a livello del terzo inferiore dello sterno invece (66.9%) ma implica anche un rischio sostanziale di comprimere il fegato (28.7%). In ogni caso la RCP risulterebbe più efficace quando l’aorta ascendente si trova al di sotto del punto di compressione sternale (terzo inferiore dello sterno)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21536366
Rottenberg et al. ha pubblicato un case report dimostrando che la RCP addominale è una valida alternative alla RCP standard quando quest’ultima risulti controindicata
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21762506
Approfondiamo il recente studio pubblicato su Circulation che già avevamo pubblicato in questa rubrica nel quale sono stati analizzati i dati relativi a 3419 bambini (età media 4.9 aa) con arresto cardiaco tra il 2000 e il 2009 in 328 ospedali statunitensi e canadesi. I risultati hanno dimostrato che la durata della RCP era associata indipendentemente alla sopravvivenza alla dimissione: la probabilità di sopravvivenza corretta, risultava infatti 41% per i bambini rianimati per 1-15 minuti, ma il 12% dei bambini rianimati per oltre 35 minuti sopravvissero, nonostante il pensiero diffuso tra i clinici che la prosecuzione della RCP per oltre 15-20 minuti sia inutile con possibilità di successo prossime a zero; circa i 2/3 dei bambini sopravviventi alla RCP prolungata presentarono buoni esiti neurologici a distanza.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23339874
Per rafforzare questo messaggio citiamo inoltre:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23341564
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SONDINO NASOGASTRICO E REIDRATAZIONE: “TUBI”… OR NOT “TUBI”?
In caso di disidratazione acuta secondaria a gastroenterite, il trattamento di prima scelta è la somministrazione di soluzioni reidratanti orali che riducono significativamente morbilità e mortalità e si associano a una ripresa dell’alimentazione orale più precoce. In caso di fallimento dei tentativi di assunzione di soluzioni reidratanti orali, le alternative sono il posizionamento di sondino naso gastrico o la reidratazione parenterale.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23265760
Nonostante l’esistenza di linee guida cliniche pubblicate da AAP, CDC e WHO sulla gestione del paziente pediatrico con disidratazione secondaria a gastroenterite acuta, uno studio pubblicato su Pediatric Emergency Care nel 2012 ha dimostrato come sia i pediatri sia medici operanti in dipartimenti di emergenza-urgenza senza una formazione pediatrica abbiano acquisito e trasferito poco queste raccomandazioni nella pratica clinica. Per i pazienti classificati come moderatamente disidratati, un’ampia percentuale di medici preferiscono iniziare con l’idratazione parenterale, in disaccordo con quanto raccomandato da AAP e CDC: la reidratazione orale si è dimostrata infatti efficace quanto l’idratazione parenterale nei pazienti con disidratazione lieve-moderata con un miglior rapporto costo-beneficio. Del 34% dei medici che hanno scelto la reidratazione orale/enterale la maggior parte erano pediatri.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22453724
Nonostante l’evidenza già parzialmente citata a supporto dell’utilizzo della reidratazione via SNG, uno studio prospettico trasversale pubblicato nel 2012 su Pediatrics dimostra come sia scarsamente impiegata, in particolare in Nord America, probabilmente perché vista poco favorevolmente da genitori e operatori sanitari, che presentano poca confidenza con questa pratica rispetto al reperimento di un accesso venoso e alla reidratazione parenterale. Sono state analizzate 135 coppie genitori-bambino e 113 operatori sanitari: al fallimento della reidratazione orale 10% dei caregivers e 14% dei clinici avrebbe scelto la reidratazione con sondino naso-gastrico. I caregivers preferivano la reidratazione endovenosa (pratica più “familiare”) rispetto al SNG (80% vs 20%; P , .001). In questo studio 64 bambini hanno ricevuto reidratazione parenterale e nessuno reidratazione enterale naso- gastrica. Dopo però un breve intervento educativo la proporzione della scelta di reidratazione via SNG è salita a 27% tra i caregivers e a 43% tra gli operatori sanitari.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23166337
Uno studio un po’ datato su bambini con disidratazione da moderata a severa ha dimostrato che coloro cui è stata effettuata reidratazione via SNG presentavano un maggior apporto effettivo di fluidi ed elettroliti, meno diselettrolitemie, meno vomito e meno mortalità rispetto ai bambini reidratati per via EV
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11927697
Simili risultati anche in bambini con gradi di disidratazione minori. La scelta del metodo di reidratazione varia geograficamente, con reidratazione via SNG preferita in Australia e Nuova Zelanda, dove viene impiegata secondo alcuni studi fino al 82% dei casi di disidratazione moderata
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18564074
Uno studio pubblicato sul Nursing Times nell’ottobre 2012 ha analizzato dati relativi al posizionamento del SNG, valutato radiologicamente, secondo i criteri NPSA (National Patient Safety Agency). Il 70% dei SNG risultava in stomaco, 21% in esofago: il comportamento è stato di lasciarli in sede se non complicati o rimuoverli se arrotolati o ripiegati. 4% dei SNG risultavano nelle vie aree con indicazione a rimuoverli immediatamente.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23167060
Relativamente alla verifica del posizionamento corretto del SNG, uno studio non recentissimo pubblicato su Pediatric Emergency Care nel 2008 ha stabilito che la valutazione del pH è un metodo di conferma valido del posizionamento in sede gastrica se ≤ 4; in caso di pH ≥ 4 sarebbe indicata una valutazione radiologica.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19050661
E IN NEONATOLOGIA?
Una revisione sistematica della Cochrane del 2013 ha analizzato l’utilizzo di tubi naso gastrici vs orogastrici in neonati di basso peso o pretermine, considerando anche che il posizionamento nasale può interferire con la respirazione e che i sondini orogastrici sono più a rischio di dislocazione, di causare irritazione locale e irritazione vagale. Sono stati inclusi trials randomizzati o quasi-randomizzati che confrontavano il posizionamento di sondini oro vs naso-gastrici in queste categorie di pazienti: non sono state evidenziate differenze sull’incidenza di apnea, desaturazione, bradicardia né effetti sul tempo per stabilire una nutrizione enterale o il tempo necessario a recuperare il peso perso. I dati sono però risultati insufficienti per fornire indicazioni cliniche pratiche e lo studio sottolinea la necessità di un ampio trial randomizzato controllato per stabilire se effettivamente l’uso di sondini naso-gastrici vs oro-gastrici influenzi la nutrizione, la crescita lo sviluppo e l’incidenza di eventi avversi nelle due categorie di pazienti pretermine e/o di basso peso.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23450546
Nel giugno 2012 un lavoro su Advanced Neonatal Care ha proposto nuove formule basate sul peso per calcolare la lunghezza appropriata dei sondini gastrici nei neonati, al fine di migliorare l’accuratezza in questa procedura di routine. Sono stati analizzati prospettivamente nell’arco di 6 mesi 218 neonati di peso tra 397 e 4131 g ricoverati in unità di terapia intensiva neonatale, sottoposti a posizionamento di sondino naso/oro gastrica e a radiografia: è stata effettuata la valutazione radiologica del corretto posizionamento relativamente alla lunghezza di tali dispositivi e al peso dei bambini. Il posizionamento è risultato corretto nel 74% dei casi e sono state derivate formule per stabilire la corretta lunghezza in cm dei tubi: per sondini orogastrici [3 × peso (kg) + 12]; per i sondini nasogastrici [3 × peso (kg) + 13].
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22668691
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STROKE ISCHEMICO IN ETÀ PEDIATRICA
Vi proponiamo due esaustive review relative allo stroke in età pediatrica.
Lo stroke nei bambini è un evento relativamente raro (2,6-6,4/100000/anno), ma caratterizzato da grave morbidità a lungo termine. Il pediatri del Pronto Soccorso sono di solito i primi a valutare questi pazienti ed è quindi fondamentale che siano pronti a riconoscere i segni e sintomi di presentazione e che siano in grado di intervenire in tempi molto rapidi; gli studi in letteratura evidenziano un intervallo medio di tempo di diagnosi di quasi 23 ore…ed è ben noto che per attuare interventi terapeutici efficaci (trombolisi intravenosa o intra-arteriosa, trombectomia meccanica endovascolare…) è necessario che siano passate poche ore dall’inizio dei sintomi per salvare l’area di penombra ischemica.
Purtroppo la rarità dei casi, e la relativa inesperienza che ne deriva, la frequente presentazione atipica (senza segni focali) della malattia rendono difficoltosa una diagnosi precoce. Queste review sottolineano il concetto che la rivascolarizzazione è possibile in pazienti selezionati, solo in presenza di una diagnosi precoce.
Inoltre la maggior parte degli interventi terapeutici di trombolisi non sono raccomandati per l’età pediatrica, limitando l’arsenale terapeutico a nostra disposizione.
Tutti gli autori sono concordi sulla necessità di maggiori studi relativi alla fisiopatologia dello stroke ischemico infantile (attualmente la maggior parte delle informazioni sono mutuate da studi sull’adulto) e di trial terapeutici specifici per l’età infantile.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23153863
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22974650
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21280083
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Vi presentiamo un’interessante, recentissimo e completo lavoro sulla diagnosi ed il trattamento dell’otite media acuta.
Si tratta della revisione 2013 del medesimo interessante lavoro già pubblicato nel 2009.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23439909
Per approfondire, sullo stesso argomento, una review Cochrane sull’utilità dell’antibioticoterapia nell’otote media acuta in età pediatrica:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23440776
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Un lavoro pubblicato sul New England Journal of Medicine su una “strana midriasi da giardino”. E’ un articolo da “guardare”.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23034022
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Un articolo sulla “durata” dell’RCP. Non risolve tutti i dubbi sull’argomento e sottolinea come, in alcune categorie di pazienti una RCP superiore ai 20 minuti si è rivelata utile e senza danni permanenti.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23339874
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