2021
DICEMBRE 2021
IL VACCINO COVID-19 tra i 5 e gli 11 ANNI:
INDICAZIONI DALLA LETTERATURA MEDICA
FEBBRAIO 2021
PEDIATRIA DI URGENZA
Tendenze negli interventi, nell’imaging e nel decorso clinico dei bambini/ragazzi con trauma cranico isolato
Uno studio che ha analizzato retrospettivamente 306.000 bambini/ragazzi presentatisi nei Dipartimenti di Emergenza presenti nel Pediatric Health Information System database tra il 2003 ed il 2015 per trauma cranico isolato ha osservato che la proporzione dei casi sottoposti alla TC era aumentata fino al 2008, arrivando al 40% dei casi, per poi ridursi fino al 25% del 2015.
Nel periodo di riduzione delle TC si è osservata anche una riduzione della identificazione delle fratture craniche, dei ricoveri, degli interventi neurochirurgici e delle rivalutazioni, senza significative modifiche della mortalità o delle compromissioni neurologiche persistenti.
Gli autori concludono che:
I traumi cranici sembrano essere meno gravi nel tempo, grazie a migliore educazione e forse alle campagne per l’uso delle cinture di sicurezza e dei caschi per bicicletta.
Si è osservato un aumento nel tempo delle visite nei Pronto Soccorso di traumi cranici meno gravi.
Ma la riduzione delle TC è stata osservata in numerose altre condizioni, e perciò è più probabile che rifletta gli sforzi per limitare esami non necessari e l’esposizione alle radiazioni.
Pediatr Emerg Care. 2021 Feb 1;37(2):55-61. Leggi l’articolo
FEBBRAIO 2021
PEDIATRIA
Appendicectomia oppure osservazione in caso di appendicite nei ragazzi neutropenici con tumori?
La gestione ottimale in caso di appendicite in ragazzi neutropenici non è stata ancora definita. Uno studio che ha valutato 66 ragazzi di età media di 11 anni (da 1 a 17 anni) con neoplasia, in prevalenza con leucemia (62%) e tumori cerebrali (12%), il 41% operato in breve tempo, il restante 59% con trattamento iniziale non chirurgico, ha osservato che:
- Le percentuali di ascessi o perforazioni alla diagnosi erano equivalenti tra i due gruppi (30% contro 24%).
- Il 46% (17 su 37) dei ragazzi con trattamento iniziale non chirurgico sono stati operati nello stesso ricovero.
- In 23 ragazzi (35%) la terapia per la neoplasia è stata ritardata
- I ragazzi con iniziale trattamento non operatorio e appendicectomia ritardata hanno avuto un maggior numero di complicanze post-operatorie.
In conclusione l’appendicectomia nei ragazzi neutropenici con tumori si associa a minori complicanze, minore durata del ricovero e inferiori modifiche della terapia antineoplastica.
Pediatrics. 2021 Feb;147(2):e2020027797 Leggi l’articolo
FEBBRAIO
PEDIATRIA
Utilizzo dei cortisonici inalatori nelle malattie respiratorie in età pediatrica in Italia.
Uno studio con questionari ha mostrato:
- Buona aderenza alle linee guida internazionali nella rinite allergica, con uso prevalente degli antiistaminici orali nei fenotipi secretivi (60,6%) e dei cortisonici inalatori nasali nei fenotipi ostruttivi (64,8%).
- Nelle esacerbazioni dell’asma utilizzo dei cortisonici inalatori a dose elevata nel 27,9% dei casi e a bassa dose nel 18,7% (non utilizzati nel 54,1% dei casi).
- Nell’asma persistente basse dosi giornaliere dei cortisonici inalatori nel 67,4% dei casi, ed alte dosi giornaliere nel 31%.
- In caso di necessità di trattamento a lungo termine nell’asma in età prescolare i cortisonici inalatori vengono utilizzati da soli o in associazione con gli antileucotrieni nel 71,4% dei casi.
In conclusione le abitudini di prescrizione dei cortisonici inalatori dovrebbero essere aumentate, soprattutto nel trattamento dell’asma
Ital J Pediatr. 2021 Feb 15;47(1):34 Leggi l’articolo (FREE)
FEBBRAIO
PEDIATRIA
Ulcere vulvari in età pediatrica: drammatiche ma autolimitanti.
L’analisi dei dati di una clinica di riferimento terziario di Ginecologia per età pediatrica ed Adolescenti ha identificato 7 casi di ulcere vulvari in ragazze di età compresa tra 11 e 14,5 anni (età medsia 12,25 anni) sessualmente non attive, comparse nel corsio di una infezione respiratoria, con febbre e tosse. La presentazione iniziale era quella di una lesione bollosa successivamente ulceratasi; almeno una delle lesioni bollose entro la superfice interna del labbro minore era di grandi dimensioni, fino a 2 cm di diametro. In tutti i casi era presente disuria per irritazione da contatto delle urine.
In conclusione le ulcere di Lipschutz sono lesioni genitali dolorose che provocano ansia nelle ragazze e nelle loro famiglie. I Pediatri ed i Ginecologi devono essere coscienti di questa condizione, diagnosticarla quando appropriato, evitare medicazioni non necessarie e riassicurare la paziente sulla auto-limitazione dell’ulcera.
Pediatr Emerg Care. 2021 Feb 1;37(2):70-72. Leggi l’articolo
FEBBRAIO
PEDIATRIA DI URGENZA
Ecografia per la diagnosi delle fratture sternali
Nei traumi toracici ad impatto elevato sono spesso presenti fratture sternali (meno frequentemente in età pediatrica, ma spesso la radiografia ed anche la TC possono non evidenziarle. L’articolo descrive due casi di fratture sternali non evidenziate dalle radiografie, ed in un caso anche dalla TC, ma identificate con l’ecografia; inoltre mette in evidenza altri potenziali meccanismi causali delle fratture sternali, come lesioni da iperflessione ed incidenti automobilistici lievi.
Pediatr Emerg Care. 2021 Feb 1;37(2):106-107. Leggi l’articolo
FEBBRAIO
PEDIATRIA
L’iponatremia è frequentemente presente nei bambini ricoverati per infezioni delle vie urinarie.
La presenza di iponatremia è stata osservata nei 2/3 dei bambini con infezioni delle vie urinarie, senza chiare indicazioni del suo significato clinico. Uno studio che ha arruolato 219 bambini di età media 5,5 mesi ha osservato che i 114 con iponatremia (Na <135 mEq/L) avevano presentato una maggiore durata del ricovero (3,8 giorni contro 3,4), maggiore presenza di alterazioni all’ecografia renale (10 contro 2, p=0,01), più elevati livelli di PCR (8,6 contro 3,4 mg/dl, p=<0,001) e correlazione negativa tra livelli di sodio e PCR.
Gli autori concludono che l’iponatremia è frequente nei bambini con infezioni delle vie urinarie, ed è associata a elevati marcatori di infiammazione e ad un decorso clinico più grave.
Eur J Pediatr. 2021 Mar;180(3):861-867 Leggi l’articolo
FEBBRAIO
PEDIATRIA
Nessuna relazione tra il livello di vitamina B nel sangue del cordone ombelicale e le morbosità dei neonati pretermine.
Uno studio prospettico su 208 neonati pretermine (età gestazionale da 34 0/7 a 36 6/7), il 37,5% dei quali aveva livelli di vitamina A nel cordone ombelicale <0,7 μmol/L, non ha rilevato nessuna associazione con aumenti della morbidità, incluse iperbilirubinemia, sepsi e sindrome da distress respiratorio.
Eur J Pediatr. 2021 Mar;180(3):791-797. Leggi l’articolo
GENNAIO
PEDIATRIA
Descrizione e discussione di un caso di EVALI (polmonite da sigarette elettroniche) suggestivo di malattia infettiva.
L’articolo descrive il caso di un ragazzo dell’età di 16 anni con tosse, febbre, difficoltà respiratoria, stanchezza associate e infiltrati bilaterali con opacità diffuse nei lobi inferiori alla radiografia del torace, con breve miglioramento per 48 ore con ossigeno, antibiotici (ceftriaxone ed azitromicina), salbutamolo e prednisone, ma successivamente peggiorato (con febbre elevata, distress respiratorio e forte dolore epigastrico). Pneumologia e Malattie Infettive proposero una diagnosi di EVALI (E-cigarette or Vaping-Associated Acute Lung Injury).
La comparsa acuta di febbre e tosse, persistenti nonostante un breve miglioramento iniziale, apparivano però più indicative di malattia infettiva (incluso COVID-19).
EVALI, lesione polmonare associata a numerosi altri sintomi come insufficienza respiratoria ipossiemica, dispnea, febbre, mialgie, nausea e vomito, fu identificata per la prima volta nel 2019 dai Centers for Disease Control and Prevention surveillance, che a partire dal mese di Agosto fino al mese di Febbraio 2020 documentarono più di 2800 casi di ricovero e 68 di decesso. E’ di difficile distinzione dalle infezioni respiratori, e non ci sono test diagnostici; perciò la diagnosi è di esclusione; la sua comparsa è stata fortemente alla vitamina E acetata presente nei liquidi da svapo al tetraidrocannabinolo.
Tutti gli esami eseguiti, incluse ripetute ricerche di COVID-19, non identificarono però cause infettive.
(svapare v. intr. Fumare una sigaretta elettronica, emettendo il caratteristico vapore simile al fumo).
Pediatrics. 2021 Jan;147(1):e2020008235. Leggi l’articolo
Una ricerca della letteratura pubblicata in Journal of Pediatrics, che ha valutato 23 articoli che descrivono 61 casi di EVALI, conclude che sono descritti casi a partire dall’età di 13 anni, che spesso si presentano con segni e sintomi respiratori, costituzionali, addominali e cardiovascolari, e che la base del trattamento include corticosteroidi, antibiotici e supporto respiratorio, inclusa l’ossigenazione extracorporea di membrana.
J Pediatr. 2021 Jan;228:260-270 Leggi l’articolo
GENNAIO
PEDIATRIA DI URGENZA
Le insufflazioni polmonari sostenute nei neonati non mostrano vantaggi rispetto alle insufflazioni a distanza <1 secondo
Una review sistematica che ha valutato 10 trials che hanno incluso 1.502 neonati pretermine che hanno avuto necessità di rianimazione ha comparato le strategie che hanno utilizzato una o più insufflazioni sostenute a distanza di >1 secondi con insufflazioni intermittenti a distanza <1 secondo non ha osservato differenze tra i due gruppi nei decessi prima della dimissione. Gli autori concludono che le insufflazioni sostenute possono aumentare il rischio di decesso prima della dimissione nel sottogruppo di età gestazionale <28+0 settimane.
Pediatrics. 2021 Jan;147(1):e2020021204 Leggi l’articolo
GENNAIO
PEDIATRIA
Gestione delle sindromi neurologiche pediatriche post-infettive
Le sindromi neurologiche post infettive (Post-Infectious Neurological Syndromes, PINS) sono disturbi neurologici eterogenei con un esordio post- o para-infettivo, per i quali non esistono definizioni univoche né Linee Guida riconosciute, il che rende la diagnosi complessa. Il termine parainfettivo indica un quadro clinico che compare soprattutto entro 15 giorni dall’evento infettivo.
Il quadro clinico è caratterizzato da disfunzioni neurologiche correlate alle reazioni immuno-mediate contro la sostanza bianca cerebrale, del midollo spinale e dei nervi ottici.
Gli autori suggeriscono dei criteri diagnostici per la diagnosi di PINS, considerando alcuni parametri:
- Segni/sintomi neurologici (i più frequenti sono i segni motori ed i disturbi visivi, seguiti da febbre, disturbi del linguaggio, sonnolenza, cefalea, bradipsichismo)
- Tempo di esordio,
- Esami ematici, compatibili con infiammazione.
- Esami del liquido cerebro-spinale, normale nella maggior parte dei casi.
- Risonanza Magnetica, positiva per lesioni demielinizzanti.
I PINS sono una patologia rara, con una incidenza di 0,5-1,6/100.000 ragazzi per anno. Il 19-32% dei casi è classificato come encefalite acuta disseminata (Acute disseminated EncephaloMyelitis, ADEM). I restanti possono essere classificati come:
- Modesta encefalite/encefalopatia con una lesione reversibile dello splenio del corpo calloso (Mild Encephalitis/Encephalopathy with a Reversible Splenial Lesion, MERS).
- Sindrome clinicamente isolata (Clinically Isolated Syndrome, CIS).
- Encefalite autoimmune
- Encefalite necrotizzante
Una presentazione polisintomatica è presente nell’88% dei casi. Come terapia sono stati utilizzati antibiotici, acyclovir e steroidi.
Gli autori suggeriscono i criteri per guidare ad una diagnosi dei PINS come definitiva, probabile o possibile, in attesa di una validazione dei criteri diagnostici.
Ital J Pediatr. 2021 Jan 25;47(1):17. Leggi l’articolo (FREE)
GENNAIO
PEDIATRIA
Sublussazione della testa radiale: una valutazione radiologica può essere necessaria
La sublussazione della testa radiale è una condizione relativamente comune nei bambini dell’età di 1-4 anni. La diagnosi è clinica, ed ulteriori esami, inclusa la radiografia, non sono in genere necessari. Gli autori presentano due casi di fratture della testa radiale inizialmente diagnosticate come sublussazioni, e basandosi sulla letteratura attuale, che indica l’uso della radiografia nei bambini con anamnesi atipica o poco chiara prima di tentare una riduzione del gomito, suggeriscono di estendere questa raccomandazione a tutti i bambini non deambulanti, nei quali una sublussazione della testa radiale è poco probabile, anche per il riconoscimento di lesioni che possono essere indicatori di abuso.
Pediatr Emerg Care. 2021 Jan 1;37(1):e58-e59. Leggi l’articolo
GENNAIO
PEDIATRIA DI URGENZA
L’ecografia point-of-care può sostituire la TC per la diagnosi di fratture craniche chiuse
Uno studio iraniano che ha arruolato 168 bambini con trauma cranico ha confermato che l’ecografia point-of-care (Point-Of-Care UltraSound, POCUS) con un ultrasonografo portatile ha una elevata sensibilità (81,8%) e specificità (95%), con valori predittivi positivi del 100% e negativi del 98,8% in rapporto alla TC nella diagnosi di frattura cranica.
Eur J Pediatr. 2021 Feb;180(2):477-484 Leggi l’articolo (FREE)
GENNAIO
PEDIATRIA
Non solo appendicite: rare patologie appendicolari che si manifestano come emergenze chirurgiche.
Una revisione di 1367 ragazzi di età compresa tra 0 e 18 anni operati di appendicectomia di urgenza tra giugno 2014 e dicembre 2019 ha identificato sei casi in bambini di età compresa tra 7 e 76 mesi (età media 32,6 mesi), tutti di sesso maschile, operati di urgenza per:
- Torsione dell’appendice (2 casi)
- Ernia interna strangolata (2 casi)
- Appendice incarcerata con sacco erniario acuto (1 caso)
- Intuscessione appendicolare (1 caso)
In tutti i casi il ruolo dell’appendice era inatteso. Uno dei bambini fu rioperato per ostruzione dell’intestino tenue dopo 4 settimane.
Gli autori concludono che la familiarità con queste entità cliniche può favorire una diagnosi preoperatoria accurata e contribuire all’orientramento della laparotomia esplorativa.
Eur J Pediatr. 2021 Feb;180(2):407-413 Leggi l’articolo
2020
DICEMBRE
PEDIATRIA DI URGENZA
Diagnosi e trattamento della cefalea in un Pronto Soccorso Pediatrico
Lo studio analizza 2.354 casi di accesso in Pronto Soccorso, il 3,8% dei quali con mal di testa (età media 10 anni; cause principali cefalea [21,3%], infezioni delle vie respiratorie superiori [18,4%] ed emicrani [6,1%]), inclusi 4 casi di menigite. Il 55% non ha ricevuto alcun farmaco, il 17,2% paracetamolo, l’11% ibuprofene; i casi trattati con ondansetron hanno avuto il minor numero di rientri, quelli trattati con paracetamolo o non trattati il maggiore.
Pediatr Emerg Care. 2020 Dec;36(12):571-574 Leggi l’articolo
DICEMBRE
PEDIATRIA
Ketamina per drenaggio degli accessi. Quale dose?
Uno studio che ha arruolato 40 bambini, 20 dei quali di età compresa tra 2 e 5 anni ed altri 20 di età compresa tra 6 e 11 anni che che dovevano ricevere incisione e drenaggio di un ascesso per valutare l’efficacia della Ketamina infusa in 5 secondi o meno.
L’ED50 stimato (dose effettiva media, quella che produce un effetto nel 50% della popolazione trattata) è stato di 0,9 mg/kg nel primo gruppo e di 0,6 mg/kg nel secondo; l’ED95 stimato (la dose che ottiene l’effetto desiderato nel 95% della popolazione trattata) è stato di 1,1 mg/kg in entrambi i gruppi.
Il tempo medio di ripresa completa è stato di 20,5 minuti nel primo gruppo e di 17,5 nel secondo con una sola dose di ketamina; di 27,5 e 35 minuti se venivano somministrate altre dosi di ketamina. Il tempo totale è risultato inferiore aa quello di precedenti studi, e corrisponde alla precedente osservazione degli Autori in caso di riduzione di fratture.
Pediatr Emerg Care. 2020 Dec;36(12):e671-e676. Leggi l’articolo
DICEMBRE
PEDIATRIA
Frequenza, tempismo, fattori di rischio e decorso clinico nei lattanti con bronchiolite acuta e saturazione di ossigeno iniziale normale.
Molti bambini con diagnosi di bronchiolite possono essere trattati a domicilio, ma il decorso clinico è spesso difficile da prevedere (anche nei casi con malattia lieve) il che rende difficile determinare in Pronto Soccorso l’appropriato periodo di osservazione per decidere se ricoverare o reinviare a domicilio il bambino. In molti casi viene valutata la saturazione di O2, ma i criteri decisionali sono variabili e non ci sono evidenze ad indicare che la saturazione di ossigeno è associata alla progressione di malattia.
Uno studio svizzero su 239 lattanti di età compresa tra 1,5 e 6,5 mesi ha osservato che:
- Dopo un periodo di osservazione di 4,4 ore 200 bambini sono stati ricoverati (83,7%) e 39 (16,3%) reinviati a domicilio.
- La desaturazione (SpO2 <90%) è stata osservata in 165 casi (69,0%)
- Il tempo medio di desaturazione per tutti i lattanti, indipendentemente dall’età, è stato di 3,6 ore.
- L’unico fattore indipendente associato con la desaturazione è risultato essere una presentazione clinica iniziale più grave, con retrazioni da moderate a gravi.
- La percentuale di desaturazioni è risultata però simile nei bambini ricoverati (137/200, 68,5%) ed in quelli reinviati a domicilio (28/39, 71,8%)
- La desaturazione non si è rivelata un fattore di rischio associato con la riospedalizzazione.
- Hanno avuto necessità di ricovero in Terapia Intensiva 19 lattanti tra quelli ricoverati (9,5%)
- La lunghezza della degenza è stata di 2,6-6,9 giorni (in media 4,5)
- Non sono stati osservati decessi.
Gli autori concludono che l’unico fattore di rischio associato con la desaturazione è una presentazione clinica più grave, ma che comunque non si associa alle reospedalizzazione.
JAMA Netw Open. 2020 Dec 1;3(12) Leggi l’articolo (FREE)
DICEMBRE
PEDIATRIA
Malattia polmonare cronica HIV-associata in età pediatrica: efficacia dell’azitromicina una volta alla settimana
La malattia polmonare cronica HIV-associata (HIV: Human immunodeficiency virus) in età pediatrica è frequentemente presente nonostante la terapia antiretrovirale. Uno studio del BREATHE Trial Group condotto in due ospedali pubblici in Malawi e Zimbabwe tra il 2016 ed il 2019, inclusi dodici mesi di follow-up, che ha analizzato 347 ragazzi di età compresa tra 6 e 12 anni con HIV e HCLD (HIV-associated chronic lung disease), 162 dei quali trattati con azitromicina una volta alla settimana e 146 con placebo, ha osservato che il primo gruppo non ha presentato miglioramenti della funzione polmonare o della crescita, ma ridotte esacerbazioni respiratorie acute (acute respiratory exacerbations, AREs). Gli autori concludono che future ricerche devono identificare quali pazienti beneficerebbero di più del trattamento con azitromicina.
JAMA Netw Open. 2020 Dec 1;3(12) Leggi l’articolo (FREE)
NOVEMBRE 2020
PEDIATRIA
COVID-19 e intenzione dei genitori di vaccinare i propri figli contro l’influenza
Un breve sondaggio online negli USA che ha reclutato 2164 genitori o accompagnatori di bambini di età compresa tra 6 mesi e 5 anni ha osservato che:
· Il 34% dei genitori i cui figli non avevano ricevuto il vaccino anti-influenzale nel 2019-2020 ha dichiarato che la pandemia COVID-19 li ha resi meno convinti di far loro ricevere il vaccino 2020-2021, contro il 24% dei genitori i cui figli avevano ricevuto il vaccino 2019-2020.
· Solo il 21% dei genitori i cui figli non avevano ricevuto il vaccino anti-influenzale nel 2019-2020 hanno dichiarato che la pandemia COVID-19 li ha resi più convinti di far loro ricevere il vaccino 2020-2021, contro il 39% dei genitori i cui figli avevano ricevuto il vaccino 2019-2020.
In conclusione, la pandemia COVID-19 non appare da sola sufficiente ad incoraggiare la vaccinazione antiinfluenzale stagionale.
Pediatrics 2020 – Online ahead of print Leggi l’articolo
Raccomandazioni 2020-2021 per la prevenzione ed il controllo dell’influenza in età pediatrica (aggiornamento dell’American Academy of Pediatrics)
· L’American Academy of Pediatrics (AAP) raccomanda la vaccinazione di routine contro l’influenza in tutti i bambini senza controindicazioni mediche, con inizio all’età di 6 mesi, trattandosi di un intervento importante per proteggere i gruppi vulnerabili e ridurre il peso delle malattie respiratorie durante la pandemia da SARS-CoV-2.
· Il trattamento antivirale è raccomandato per i bambini/ragazzi con influenza confermata o sospetta
– Ricoverati
– Con malattia grave o progressiva
– Con malattie sottostanti che possono aumentare il rischio di complicanze da influenza
· Il trattamento antivirale può essere considerato nei casi precedentemente sani, sintomatici, non a rischio elevato per complicazioni da influenza se:
– Il trattamento può essere iniziato entro 48 ore dall’esordio
– Sono presenti fratelli di età inferiore a 6 mesi o familiari ad alto rischio di complicanze da influenza
Pediatrics. 2020 Oct;146(4) Leggi l’articolo
NOVEMBRE 2020
PEDIATRIA DI URGENZA
Terapia antibiotica nel neonato: da rivedere il rischio di enterocolite necrotizzante?
Nel numero di dicembre del Journal of Pediatrics Li et al. riportano una esperienza molto diversa da quella corrente relativamente al rischio di enterocolite necrotizzante (NEC) e di decesso per ogni giorno di terapia antibiotica nei neonati di peso <1000 g (extremely low birth weight, ELBW) da parte di Li et al, che esaminando 2831 lattanti con ELBW della coorte NEOMUNE-NeoNutriNet osservano che:
· Nei neonati trattati empiricamente con antbiotici nelle prime 72 ore di vita si rileva una riduzione dell’incidenza di NEC del 43% rispetto ai non trattati.
· La durata della terapia antibiotica non è correlata alla incidenza di NEC.
Le principali limitazioni dello studio sono le disparità tra i due gruppi e l’impossibilità di identificare i numerosi eventi che possono comparire tra le 72 ore di vita e l’esordio della NEC.
J. Pediatr.2020, December, pag 128-13 Leggi l’articolo
L’editoriale di accompagnamento si congratula con gli autori dello studio, che evidenzia la complessità della valutazione degli effetti della terapia antibiotica precoce sugli esiti neonatali e sottolinea la necessità di studi controllati randomizzati ben progettati per rispondere a queste domande scottanti.
J. Pediatr. 2020, December, pag 13-14 Leggi l’articolo
NOVEMBRE 2020
PEDIATRIA
Infliximab per il trattamento della malattia infiammatoria intestinale. Intensificare la dose nei bambini di età inferiore a 10 anni?
L’infliximab è somministrato EV alla dose di 5 mg/kg in età pediatrica che negli adulti sia durante l’induzione che il mantenimento. Uno studio retrospettivo canadese a nome del Paediatric IBD Porto Group of ESPGHAN, che ha valutato 205 casi raccolti tra il 2015 ed il 2019 da centri Canadesi ed Europei,110 dei quali di età inferiore a 10 anni
Dopo un anno di terapia questo gruppo di età ha avuto necessità di una dose significativamente più elevata per 8 settimane (9 mg/kg contro 5,5 mg/kg), ed ha presentato una probabilità relativamente maggiore di produrre anticorpi contro l’infliximab.
I dati suggeriscono di intensificare lo schema di induzione nei pazienti di età inferiore a 10 anni.
Eur J Pediatr. 2020 Dec;179):1935-1944 Leggi l’articolo
NOVEMBRE 2020
PEDIATRIA
Somministrazione di surfactante eco-guidata: tempo per una terapia personalizzata
Le linee guida Europee attuali per la somministrazione del surfactante si basano solo sulla necessità di una certa soglia inspiratoria della frazione di ossigeno,
Numerosi dati basati sull’evidenza indicano l’opportunità di somministrare il più rapidamente possibile surfactante nei neonati pretermine con sindrome da distress respiratorio (respiratory distress syndrome, RDS) trattati con pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP).
A tale scopo una strategia assolutamente innovativa è rappresentata dalla ecografia semi-quantitativa che non valuta l’ossigenazione (che può portare a somministrazioni non necessarie di surfattante con conseguenze indesiderate), ma valuta il quadro polmonare.
Un recente progetto (Echography-guided Surfactant THERapy, ESTHER) ha mostrato che la somministrazione di surfactante in base ad un punteggio basato sulla ecografia consente la somministrazione del surfattante entro 3 ore di vita, con minore esposizione all’ossigeno.
Gli autori concludono perciò che il tempo è giunto per un trattamento più personalizzato, tempestivo, fisiologia-guidato.
Eur J Pediatr. 2020 Dec;179(12):1909-1911 Leggi l’articolo
NOVEMBRE 2020
PEDIATRIA
Malattia di Kawasaki – Immunoglobuline ad alte o a basse dosi nel trattamento dei ragazzi di peso da 25 kg in poi?
Uno studio retrospettivo giapponese ha analizzato 1332 casi di ragazzi con malattia di Kawasaki di peso uguale o superiore a 25 kg trattati inizialmente con IVG alla dose di 2 g/kg o 1 g/kg analizzando in un database dal 2010 al 2017 e valutando:
· Proporzione di comparsa di anomalie delle arterie coronarie,
· Resistenza alle IVIG
· Effetti avversi
· Durata del ricovero
· Costi
Non sono state osservate differenze nella percentuale di comparsa di anomalie delle arterie coronarie, resistenza alle IVIG e durata del ricovero, mentre i costi sono risultati più elevati nel gruppo trattato con IVIG alla dose di 1 g/kg. Un solo paziente, trattato con IVIG alla dose di 2 g/kg ha presentato come evento avverso una sindrome coronarica acuta. Gli autori concludono perciò che sarebbe importante utilizzare la più bassa dose di IVIG, anche per evitare un rischio più elevato di infezioni perché non è esclusa la possibilità di contaminazione virale del plasma da cui vengono prodotte le IVIG, anche se sottoposto a scerening per diversi virus.
Eur. J. Pediatr. 2020 Dec; 179 (11):1901–1907 Leggi l’articolo
NOVEMBRE 2020
PEDIATRIA
Impatto delle aritmie ventricolari sulla prognosi dei ragazzi con miocardite
Uno studio che ha valutato 12.480 pazienti con miocardite registrati nel National Inpatient Sample dataset dal 2002 al 2015, 1627 dei quali con aritmie ventricolari, ha osservato in questo gruppo una mortalità più elevata (19,5% contro 2,8% nei 10.862 casi senza aritmie ventricolari), una maggiore durata media dei ricoveri (9 giorni contro 4), un maggiore utilizzo dell’ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO, 25,4% contro 2,7%) ed un maggiore impiego dei dispositivi di assistenza ventricolare (VAD, 4,5% contro 1,3%).
Gli autori concludono che la comparsa di aritmie ventricolari in ragazzi con miocardite è un forte predittore di utilizzo dell’ECMO e di mortalità.
Eur. J. Pediatr, 2020 Nov;179(11):1779-1786 Leggi l’articolo
NOVEMBRE 2020
PEDIATRIA
L’accuratezza della pulsi-ossimetria non è sufficiente a determinare la saturazione di O2 nei neonati a termine e pretermine
La supplementazione di O2 nei lattanti ricoverati in Terapia Intensiva è frequentemente basata sul monitoraggio della pulsi-ossimetria, la cui accuratezza ed affidabilità è però incerta, dal momento che il livello della SaO2 (arterial oxygen saturation) dipende sia dalla PaO2 (arterial partial pressure of oxygen) che dalla curva di dissociazione dell’ossiemoglobina. Uno studio condotto al Karolinska University Hospital a Stoccolma, che ha analizzato i dati raccolti nelle Terapie Intensive di due ospedali dal gennaio 2011 al dicembre 2015 in 1908 lattanti con il PO (pulse oximetry) ed il BGA (blood gas analysis) ha mostrato una tendenza a sovrastimare la SaO2 rispetto ai risultati della BGA.
Gli autori concludono che considerando come riferimento l’analisi del gas del sangue arterioso la pulsiossimetria non soddisfa i requisiti per la valutazione della supplementazione di ossigeno nei neonati.
Acta Paediatr 2020 Feb 11 Leggi l’articolo
NOVEMBRE 2020
PEDIATRIA
Sindrome infiammatoria multisistemica associata a sindrome respiratoria acuta da Coronavirus 2 (MIS-C): una review
Gli autori hanno revisionato 1470 articoli, identificandone 20 che descrivevano coorti di almeno 5 casi, 12 dei quali sono stati esclusi per sovrapposizione con altri.
Gli 8 articoli selezionati (2 dagli Stati Uniti, 6 dall’Europa, 2 dei quali comprendevano solo casi con problemi cardiovascolari) valutavano un totale di 440 casi.
La maggior parte dei casi presentava sintomi gastrointestinali (7%), seguiti da sintomi gastroenterologici mucocutanei (73%) e cardiovascolari (73%). Meno frequenti i sintomi respiratori (47%), neurologici (22%) e muscoloscheletrici (21%).
I prodotti terapeutici più frequentemente utilizzati erano le immunoglobuline EV (76% dei casi, salite al 98% selezionando i casi con diagnosi di malattia di Kawasaki), seguite da farmaci vasoattivi (53%), cortisonici (52%) ed immunomodulatori (1%).
Il 26% dei casi era stato intubato ed il 6% aveva ricevuto ossigenazione membrane extracorporee.
Nel gruppo incluso per problemi cardiovascolari solo il 34% riceveva cortisonici, ma il 20% riceveva ossigenazione membrane extracorporee.
Nella maggior parte dei casi (e potenzialmente nel 100% dei casi con alterazioni cardiovascolari) i livelli dei marcatori di danno cardiaco (troponina, peptide natriuretico cerebrale, peptide natriuretico N-terminale pro tipo-b) erano marcatamente elevati.
Ferritina e D-dimero erano elevati in almeno il 50% dei casi; PCR, interleukina-6 e fibrinogeno erano elevati in almeno il 75% dei casi in tutti gli studi, in molti dei quali era frequentemente presente una riduzione del numero delle piastrine.
L’elevazione dei livelli di PCR e di altri marcatori di infiammazione suggeriscono che lo stato iperinfiammatorio.sia un segno distintivo primario della sindrome.
Nonostante le caratteristiche cliniche di molti casi di MIS-C simili a quelle della malattia di Kawasaki, crescenti evidenze indicano che si tratta di 2 sindromi diverse. Tra queste sono:
· Età <5 anni nell’80% di casi di malattia di Kawasaki età media 2 anni), almeno 7 anni nella MIS-C
· Incidenza molto elevata di malattia di Kawasaki nei bambini di origine giapponese e dell’Asia orientale, MIS-C pressoché assente nelle regioni dell’Asia Orientale nonostante elevata diffusione di COVID-19.
· I casi di MIS-C hanno una elevata prevalenza di interessamento multisistemico, ed in particolare di miocardite e shock
· La proporzione di casi con positività dei test sierologici è maggiore rispetto a quelli con test positivi RT-PCR.
Acta Paediatr. Online ahead of print Leggi l’articolo
Novembre 2020
PEDIATRIA DI URGENZA
Il sequenziamento rapido dell’esoma può cambiare il trattamento clinico in Terapia Intensiva
Uno studio che ha arruolato 46 pazienti ha osservato che i risultati del sequenziamento dei circa 20.000 geni del genoma umano (esteso anche ai genitori) hanno portato alla modifica del trattamento in più del 50% dei casi.
Più dell’80% dei casi era di età inferiore ad 1 mese, e più del 50% era ricoverato in terapia intensiva neonatale, ad aumentare l’importanza del sequenziamento rapido in questo gruppo di età.
J Pediatr 2020;226:202-12 Leggi l’articolo
L’editoriale di accompagnamento conferma che il sequenziamento dell’intero esoma e quello rapido dell’esoma presentato da Freed et al. (che identifica circa l’85% delle varianti che causano malattie genetiche con un costo pari a circa il 75% rispetto a quello del sequenziamento rapido dell’intero esoma) vadano considerato come nuovo standard di cura nei bambini con quadro clinico critico ricoverati nelle terapie intensive, ma con tre precisazioni:
1. Le indicazioni per l’analisi – attualmente i quadri clinici dei quali non si conosce l’eziologia – richiedono un ulteriore perfezionamento.
2. Come gli Autori suggeriscono, l’attenzione dovrebbe spostarsi dai test all’equipaggiamento delle equipe di terapia intensiva per praticare routinariamente la medicina genomica rapida.
3. La bizzarra realtà è che i paganti rimborsano in genere solo gli esami genomici ambulatoriali.
L’autore conclude che finchè i Neonatologi e gli Intensivisti non faranno pressione sulle strutture paganti, la medicina genomica rapida continuerà ad essere limitata alle istituzioni innovatrici
J. Pediatr. 2020, Novembre 14-15 Leggi l’articolo
Novembre 2020
PEDIATRIA DI URGENZA
Stratificazione del rischio intermedio nel trauma cranico minore
La PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network) rule identifica i casi di trauma cranico minore a rischio molto basso (sensibilità 99-100%, valore predittivo negativo 100% per lesione cerebrale clinicamente importante), nei quali può essere evitata la TC del cranio, riducendo l’esposizione alle radiazioni.
Il suo ruolo nei casi a rischio intermedio è però minore, e la decisione finale spetta al Medico di Urgenza. L’articolo si propone di ridurre questa zona grigia, focalizzandosi sui casi con 2 variabili PECARN in confronto a quelli con una sola.
Di fatto nei casi con una sola variabile una lesione cerebrale clinicamente importante è stata osservata nello 0,2-1,4% dei casi (intervento neurochirurgico nello 0-0,5%), con esecuzione della TC dal 2,5% al 71,7% dei casi.
Con l’aggiunta di una seconda variabile, includente cefalea o vomito la percentuale di lesioni cerebrali clinicamente importanti resta compresa tra lo 0 e l’1,4%, ma sale al 3,3% in caso di trauma importante associato a vomito. Per ridurre l’esecuzione di TC non necessarie, in caso di trauma cranico a rischio intermedio può essere seguito il seguente schema:
Stratificazione del rischio
· Meccanica del trauma grave più almeno una variabile PECARN addizionale
· Sintomi in peggioramento alla presentazione
· Età <3 mesi
· Persistenza della preferenza da parte dei genitori ± manifestazioni preoccupanti ma non incluse nella rule ad esempio vomito nel lattante)
Se rischio < 0,9%
· Osservazione per 2 ore
· Se peggioramento dei sintomi TC, altrimenti dimissione
La TC deve essere considerata nei lattanti di età <3 mesi con almeno una variabile di rischio
Non dovrebbe essere eseguita esclusivamente per la preferenza dei genitori, che desiderano una decisione condivisa piuttosto che l’utilizzo della loro preoccupazione come scusa per eseguire la TC.
Gli autori concludono che questo articolo può aiutare i Medici dell’Emergenza a prendere decisioni più efficienti nella esecuzione di una TC, concentrandosi sui casi che possono avere un trauma cranico clinicamente importante (Clinical Important Traumatic Brain Injury)
Pediatr. Emerg. Care, 2020 Nov;36(11) Leggi l’articolo
Novembre 2020
PEDIATRIA
L’artrite cronica giovanile è più frequente nei soggetti con esperienze sfavorevoli?
Uno studio retrospettivo che ha esaminato 50.212 casi dal National Survey of Children’s Health US 2016 ha osservato che la probabilità di artrite era maggiore (Odds Ratio 9,4) nei casi con 4 o più esperienze sfavorevoli (Adverse Childhood Experiences, ACEs).
Risultati analoghi erano stati osservati in uno studio che aveva valutato l’associazione degli ACEs con lo sviluppo dell’artrite reumatoide dell’adulto.
L’editoriale di accompagnamento però osserva che lo studio non risponde ad alcune questioni cardinali, ed in particolare:
· Correlazione causa-effetto: gli ACEs sono uno dei fattori ambientali multifattoriali che provocano l’artrite o il risultato delle avversità che l’artrite può provocare ai bambini e alle loro famiglie?
· Lo studio non indica i possibili meccanismi che provocano questo effetto
Conclude però che lo studio aggiunge un ulteriore elemento alla importanza del ruolo dei medici e degli altri sanitari nell’affrontare gli ACEs.
J. Pediatr. 2020, November, 243-250 Leggi l’articolo
J. Pediatr. EDITORIAL Leggi l’articolo
NOVEMBRE
PEDIATRIA
Nuovi approfondimenti sulla disfunzione piastrinica nella malattia di Kawasaki
Uno studio giapponese ha valutato, utilizzando una nuova camera a flusso, 33 bambini/ragazzi con malattia di Kawasaki (età 3-149 mesi, mediana 27 mesi) confrontandoli con 35 controlli (19 adulti sani, 11 bambini/ragazzi sani, 5 bambini con febbre) osservando che la fase acuta della malattia di Kawasaki era caratterizzata dalla comparsa precoce e dalla debole stabilità degli aggregati piastrinici. Non sono state però osservate differenze statisticamente significative rispetto ai controlli con sola febbre.
Gli autori hanno anche dimostrato che la comparsa precoce di aggregati piastrinici instabili non è influenzata dalla terapia con aspirina, a suggerire che non sia necessaria per ridurre il rischio di aneurismi coronarici.
L’editoriale di accompagnamento osserva che lo studio rappresenta un esempio della potenziale utilità delle analisi basate sui flussi, soprattutto nel formato microfluidico.che richiede un piccolo volume del campione.
J. Pediatr. 2020, Jun 14 Leggi l’articolo
J. Pediatr. EDITORIAL Leggi l’articolo
OTTOBRE
PEDIATRIA
Trattamento precoce con baloxavir marboxil negli adolescenti ad alto rischio con influenza non complicata
Uno studio in doppio cieco che ha arruolato 2.184 pazienti da 551 strutture in 17 nazioni e territori trattati con Baloxavir marboxil, un inibitore selettivo dell’influenza approvato nel 2018 negli Stati Uniti ed in Giappone per il trattamento dell’influenza in casi altrimenti sani dai 12 anni in poi ( 40 mg per peso <80 kg e 80 mg per peso >80Kg) in confronto all’oseltamivir (75 mg 2 volte al giorno per 5 giorni) o al placebo ha osservato che:
· Il baloxavir ha una efficacia simile all’oseltamivir
· La sicurezza del baloxavir è comparabile al placebo
Gli autori concludono che lo studio favorisce una terapia precoce per i pazienti ad alto rischio di complicanze.
Lancet Infect Dis. 2020 Oct;20(10):1204-1214. Leggi l’articolo
Ottobre 2020
PEDIATRIA
Tremore Palatale
Disturbo di movimento ipercinetico, caratterizzato da movimenti ritmici del palato molle. Può essere la prima presentazione di un disordine neurologico sottostante.
Ne esistono due forme:
TREMORE PALATALE ESSENZIALE: Tinnito obiettivo e click udibile, in conseguenza della contrazione dei muscoli peritubali; neuroimmagine normale. Il tinnito può essere il disturbo principale, peggiorando la qualità di vita
TREMORE PALATALE SINTOMATICO: Causato da lesioni strutturali sottostanti del brainstem o del cervelletto nella via dentato-rubro-olivare.
Si differenzia clinicamente per la presenza di segni neurologici, quali:
· Tremore
· Nistagmo
· Atassia
· Click udibile (meno frequentemente
Negli adulti sono stati utilizzati farmaci antiepilettici ed ansiolitici, con risultati variabili
In alcuni pazienti è stato osservato un miglioramento significativo dopo iniezione di tossina botulinica nei muscoli tensori del velo palatino.
J.Pediatr.2020 Oct;225:270-272 Leggi l’articolo
OTTOBRE 2020
PEDIATRIA
Ipertensione arteriosa polmonare – Quali novità?
L’avanzamento degli studi sta rendendo chiaro che l’ipertensione arteriosa polmonare in età pediatrica è una patologia eterogenea, differente da quella degli adulti. L’analisi di una coorte di 70 bambini da un registro olandese ha osservato che la gravità della malattia ed il decorso clinico sono correlate al genotipo. Nei 47 casi in cui è stata identificata una variante genetica quella più comunemente osservata è in TBX4 (mentre negli adulti è in BMPR2).
L’articolo dimostra che la conoscenza delle associazioni genotipo/fenotipo non solo perfeziona la comprensione della fisiopatologia, ma anche le modalità di presentazione e la prognosi.
J. Pediatr 2020, October 225 1-3 Leggi l’articolo
OTTOBRE
PEDIATRIA
Malattia di Kawasaki: risultati del Nationwide Survey in Giappone (2017-2018)
Lo studio nazionale giapponese a cadenza biennale dal 1970, che ha esaminato 32.528 casi di malattia di Kawasaki nel 2017-2018 (15.164 nel 2017 e 17.364 nel 2018) ha osservato che il numero di casi con <4 segni principali è gradualmente aumentato (6847, pari al 21,1%) e che 6.061 dei 30.784 trattati con immunoglobuline EV non hanno risposto (19,7%). Entro 30 giorni dall’esordio il 9% aveva presentato complicazioni cardiache, con sequele cardiache nel 2,6% dei casi.
J. Pediatr. 2020, October 225 1-3 Leggi l’articolo
OTTOBRE
PEDIATRIA
Modello predittivo nei casi con febbre e linfoadenite per la diagnosi differenziale tra linfoadenite cervicale acuta e malattia di Kawasaki
Un modello decisionale che ha valutato tre fattori:
· TC o ecografia del collo
· Modifica percentuale dei livelli di proteina C reattiva
· Modifica percentuale del numero di neutrofili
Si è rivelato superiore a quelli precedenti, con una sensibilità dell’9,5%, specificità dell’8,9%, valore predittivo positivo del 95,8%, negativo 75,0%, accuratezza globale 89,3%.
J. Pediatr. 2020 Oct;225:30-36. Leggi l’articolo
OTTOBRE
PEDIATRIA DI URGENZA
Sepsi in età pediatrica. quando somministrare antibiotici?
E’ stato dimostrato che nello shock settico la somministrazione di antibiotici entro un’ora dalla comparsa di ipotensione riduce la mortalità. Non è però noto se la prognosi migliori anche in caso di somministrazione prima della sua comparsa. Uno studio retrospettivo su 135 ragazzi di età fino a 18 anni ricoverati in un Dipartimento di Emergenza per sepsi poi evoluta in shock settico e quindi ricoverati in Terapia Intensiva ha osservato che il trattamento antibiotico iniziato in caso di sepsi prima della progressione a shock settico si associa ad aumentata mortalità (4/42 contro 0/93), maggiore disfunzione di organo, maggiore durata di infusione vasoattiva e maggiore durata del ricovero (P<0,05).
Pediatr Emerg Care. 2020 Oct;36(10):464-467 Leggi l’articolo
SETTEMBRE 2020
PEDIATRIA DI URGENZA
Relazione tra età dei genitori e accesso in Pronto Soccorso Pediatrico
Una indagine canadese con questionario consegnato ai genitori di 1033 bambini portati in Pronto Soccorso Pediatrico e classificati come casi non urgenti ha fatto osservare che:
Le cause principali per l’accesso in Pronto Soccorso sono:
· Preoccupazione per la progressione dei lamenti del bambino
· Lamenti che iniziano durante le ore non lavorative
· Percezione dei genitori che nei Pronti Soccorsi venga fornito un trattamento più attento e migliore
Le preoccupazioni maggiori per i genitori sono date dalla febbre 23,1%), dal vomito 11,0%) e dalla diarrea 10,5%).
I genitori di età inferiore a 30 anni hanno più probabilità di preferire in Pronto Soccorso per convenienza e motivi economici
Gli accessi on urgenti dovuti alla fiducia nel Pronto Soccorso sono più frequenti nei genitori con diploma nella scuola primaria.
Pediatr Emerg Care. 2020 Sep;36(9):414-418 Leggi l’articolo
SETTEMBRE 2020
PEDIATRIA DI URGENZA
Stimolazione cardioelettrica nei pazienti in età pediatrica
L’articolo analizza le indicazioni cliniche primarie per la stimolazione cardioelettrica nei pazienti in età pediatrica, includendo i defibrillatori esterni automatizzati, i defibrillatori interni e i pacemakers, le caratteristiche degli strumenti attualmente disponibili e l’importanza del supporto per migliorare la gestione della cura cardiovascolare nei pazienti pediatrici.
Pediatric Emergency Care. 36(9):430-439, September 2020 Leggi l’articolo
SETTEMBRE 2020
PEDIATRIA
Fentanil e midazolam intranasali per l’analgesia e l’ansiolisi procedurale
Uno studio retrospettivo che ha arruolato 490 pazienti (maschi 50%, età media 4,5 anni [0,2-17,9]) che hanno ricevuto:
· Fentanil intranasale (143 casi)
· Midazolam intranasale (92 casi)
· Fentanil e midazolam intranasale (255 casi)
alle dosi rispettive di 2,2 μg/kg (0,99-4,22) di fentanyl e 0,19 mg/kg (0,07-0,42) di midazolam, non ha osservato seri effetti avversi: Pertanto fentanyl e midazolam, da soli o in associazione, possono produrre analgesia e ansiolisi per e procedure minori in età pediatrica in situazioni di urgenza.
[nei casi di somministrazione in associazione le dosi erano di 2,23 (0,07-4,98) μg/kg di fentanil e 0,2 (0,03-0,45) mg/kg di midazolam]
Pediatr Emerg Care. 2020 Sep;36(9):e494-e4 Leggi l’articolo
SETTEMBRE 2020
PEDIATRIA
Razzismo strutturale ed autismo
In un articolo pubblicato nel numero di settembre di Pediatrics viene fatto notare che in una larga corte di bambini Afroamericani vi era un ritardo medio di 3 anni tra la prima preoccupazione da parte dei genitori e la diagnosi di disturbo dello spettro autistico (autism spectrum disorder, ASD). In circa la metà dei casi si erano susseguite prima della diagnosi varie visite da parte di operatori diversi. Questo dato fa luce sul razzismo strutturale come fonte di ineguaglianza per i bambini con ASD.
Pediatrics. 2020 Sep;146(3) Leggi l’articolo
P.S. Anche il termine “Afroamericano” è considerato da alcuni discriminante, perché può creare una differenziazione potenzialmente riduttiva rispetto alla denominazione di “Americano”
SETTEMBRE 2020
PEDIATRIA
Procalcitonina nella diagnosi di infezioni batteriche nelle bronchioliti gravi
Uno studio che ha arruolato 675 bambini con diagnosi di bronchiolite (età media 47 giorni), 181 dei quali con infezione batterica invasiva (72 con sepsi, 106 con polmonite, 41 con infezione delle vie urinarie) ha osservato che la procalcitonina ad un cut-off di 1,4 ng/ml è un eccellente predittore della opportunità di una terapia antibiotica.
Eur J Pediatr. 2020 Sep 14 Leggi l’articolo
AGOSTO 2020
PEDIATRIA
Diabete di tipo 1 e malattia celiaca
La malattia celiaca, che ha una elevata prevalenza in aumento in tutto il mondo, anche se con ampie variazioni regionali, si associa con altre malattie autoimmuni con le quali condivide uguali geni HLA-associati, ed in particolare con il diabete di tipo 1. Un articolo pubblicato nel numero di agosto del Journal of Pediatrics suppone che un eccessivo numero di ragazzi con diabete di tipo 1 sia sottoposto a procedure invasive non necessarie per escludere , e si propone di determinare un cut-off di transglutaminasi tissutale IgA (tTG) proponendo che l’attuale limite per sottoporre ad una endoscopia con biopsia un bambino o adolescente con diabete tipo 1 sia un TTG con limite superiore del normale >11. Utilizzando questo cut-off si passerebbe ad un aumento della specificità dal 36% al 73%.
J Pediatr. 2020 Aug;223:87-92 Leggi l’articolo
Diabete di tipo 1 e malattia celiaca: aumentiamo il cut-off della transglutaminasi tissutale per decidere se biopsiare?
Nell’editoriale di commento Stefano Guandalini (Section of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition; Founder and Director Emeritus, University of Chicago Celiac Disease; University of Chicago Celiac Disease Center), uno dei massimi esperti mondiali di Gastroenterologia Pediatrica e di celiachia, ricordando che la malattia celiaca è abbastanza comune nei bambini ed adolescenti con diabete tipo 1 e che tutte le società mediche coinvolte raccomandano di eseguire test diagnostici alla diagnosi di quest’ultimo, e di ripeterli se inizialmente negativi, osserva che anche se non esistono raccomandazioni sulla frequenza con cui si esegue il test, sembra logico ripeterlo ogni anno al tempo del check-up del diabete. Aggiunge inoltre che l’applicazione di una soglia elevata per l’esecuzione della biopsia può far sfuggire molti casi di malattia celiaca, un rischio probabilmente superiore alla esecuzione ad una biopsia non necessaria. In sostanza, Guandalini conclude che la decisione sull’esecuzione o meno della biopsia in diabetici con tTG positive va presa considerando ogni caso a sè.
(L’autore ringrazia il Prof. Giuseppe Magazzù, Università di Messina, per le discussioni approfondite e produttive)
J Pediatr. 2020 Aug;223:8-10. Leggi l’articolo
AGOSTO 2020
PEDIATRIA
Terapia antibiotica ed esami di laboratorio nella bronchiolite
Un articolo nel fascicolo di agosto di Pediatrics confronta i protocolli a livello più elevato per il trattamento della bronchiolite, utilizzando una raccolta retrospettiva di dati da parte della Pediatric Emergency Research Network (PERN) che valuta 6 studi multicentrici da parte di 38 centri di emergenza in 8 nazioni (Canada, Stati Uniti, Spagna, Portogallo, Regno Unito, Irlanda, Australia e Nuova Zelanda) focalizzandosi sull’uso degli antibiotici e degli esami di laboratorio, concludendo che il32,6% dei lattanti venivano sottoposti ad esami non necessari con frequenze molto variabili presso i diversi centri, mentre gli antibiotici venivano utilizzati in una percentuale bassa di casi (7,6%), in associazione alla esecuzione di una radiografia toracica.
Pediatrics. 2020 Aug;146(2) Leggi l’articolo
Nel commento che accompagna l’articolo si fa notare che l’analisi retrospettiva della pratica clinica ha le sue limitazioni, in particolare per la bronchiolite. Ad esempio una diagnosi di bronchiolite può essere modificata in polmonite sulla sola base della interpretazione della radiografia può portare alla prescrizione di antibiotici che non sembrano migliorare il quadro clinico
(Schuh et al. J Pediatr. 2007 Apr;150(4):429-33; Zipursky A, et al.. Pediatrics. 2020;146, 2).
Inoltre la definizione di bronchiolite è variabile: In Gran Bretagna la definizione di bronchiolite include la presenza di crepitii come segno specifico, mentre negli Stati Uniti si focalizza sui sibili, e la richiesta di esami radiografici può essere diversa. Inoltre l’epidemia da SARS-CoV-2 rende necessaria una rivalutazione di alcune indicazioni, come la non necessità di una identificazione del virus responsabile, anche perché i Coronavirus sono stati già in passato responsabili di ricoveri per bronchiolite. Lo studio PERN viene perciò considerato un segno incoraggiante di nuove opportunità.
Pediatrics August 2020, 146 (2) Leggi l’articolo
AGOSTO 2020
PEDIATRIA
Eventi avversi correlati alla ventilazione meccanica
Uno studio condotto dal luglio 2016 al giugno 2018 in una unità di terapia intensiva pediatrica, che ha incluso 306 pazienti, con un tempo totale di ventilazione di 2155 giorni ha rilevato eventi avversi in 66 pazienti, in 11 dei quali ne sono avvenuti due. L’evento più comune era lo stridore post-estubazione (25,9%), seguito da una estubazione non programamta.(16,9%).
Gli episodi avversi sono avvenuti prevalentemente nei turni pomeridiani, e sono stati associati ad un danno lieve (54,6%).
L’analisi multivariata ha mostrato una maggiore frequenza nei ricoveri della durata di 7 giorni o più.
Rev Paul Pediatr. 2021;39 (ARTICOLO IN PORTOGHESE) Leggi l’articolo
AGOSTO 2020
PEDIATRIA
Strategie per prevedere la presenza di malattia infiammatoria intestinale tra i bambini con diarrea non ematica
Uno studio che ha incluso 193 pazienti di età compresa tra 6 e 1 anni con diarrea cronica senza sangue ha valutato 4 strategie diagnostiche per prevedere la presenza di una malattia infiammatoria
Intestinale (sintomi, proteina C-reattiva >10 mg/L, emoglobina <-2 deviazioni standard per età e sesso, calprotectina fecale ≥250 μg/g) ha identificato 22 casi di malattia infiammatoria intestinale. Gli autori concludono che la valutazione dei sintomi in associazione ai markers ematici e fecali rappresenta la strategia diagnostica ottimale per riservare l’endoscopia diagnostica per i bambini che risultano ad alto rischio per malattia infiammatoria intestinale.
Pediatrics. 2020 Aug;146(2) Leggi l’articolo
AGOSTO 2020
PEDIATRIA
Non solo appendicite: rari disordini appendicolari che si manifestano con emergenze chirurgiche nei bambini.
Uno studio che ha valutato 1345 ragazzi di età compresa tra 0 e 1 anni operati di appendicectomia tra il giugno 2014 ed il dicembre 2019 ha evidenziato 6 casi di età compresa tra 0,7 e 76 mesi (età media 32,6 mesi) operati di urgenza ed emergenza per rare complicanze che coinvolgevano l’appendice, che includevano:
· Torsione dell’appendice (2 casi)
· Ernia interna strangolata attraverso un anello appendicolare (1 caso) o una lesione mesoappendicolare (1 caso)
· Appendice incarcerata in un sacco erniario acuto (1 caso),
· Invaginazione appendicolare (1 caso).
In tutti i casi il ruolo dell’appendice nel processo patologico è stato inatteso ed è stato una sorpresa per il Chirurgo.
Eur J Pediatr. 2020 Aug 18 Leggi l’articolo
LUGLIO 2020
PEDIATRIA
Consenso sulla gestione del dolore in Pronto Soccorso Pediatrico
Nell’ambito del progetto PIPER (Pain in Paediatric Emergency Room) 17 Società Scientifiche Italiane si sono impegnate per raggiungere un consenso sulla gestione del dolore in Pronto Soccorso Pediatrico (COnsensus on Paediatric Pain in the Emergency Room [COPPER]). Le principali conclusioni possono essere così riassunte:
1. Il dolore un sintomo frequente, spaventoso e dannoso in tutte le età pediatriche, ed è una fonte di ansia e di paura
2. Tutti i bambini percepiscono il dolore; più sono piccoli maggiore è la percezione ed il conseguente danno
3. Il dolore deve essere sempre valutato e misurato con strumenti validati e adattati all’età e all’ambientazione
4. La valutazione del dolore va fatta al primo contatto, prima della dimissione e in qualsiasi momento sembri che il bambino abbia dolore, e con lo scopo di valutare l’efficacia della terapia analgesica.
5. Il dolore va sempre prontamente trattato
6. La presenza di genitori, parenti o affidatari in stretto contatto con il bambino ai quali viene comunicato (e condiviso) il trattamento è di fondamentale importanza
7. Tutti i farmaci analgesici vanno scelti in base al tipo e all’intensità del dolore, all’età, al peso e alla condizione clinica. La via di somministrazione deve essere il meno invasiva possibile e la più efficace.
8. Il dolore procedurale va sempre previsto, e tutte le procedure non necessarie vanno evitate.
9. Alla dimissione gli accompagnatori devono ricevere informazioni corrette sul trattamento di eventuali ricadute e sul tempo per la rivalutazione da parte del Curante
10. Il dolore nei bambini con deficit cognitivi e/o motori può essere difficile da valutare, e va sempre valutato e misurato con gli strumenti validati, e trattato in accordo alla condizione generale del bambino, delle peculiarità delle cause del dolore e sugli eventuali farmaci assunti.
Italian Journal of Pediatrics vol. 46 Leggi l’articolo
LUGLIO 2020
PEDIATRIA
Ecografia polmonare nel COVID-19 in età pediatrica
Uno studio preliminare nell’Ospedale Pediatrico Regina Margherita di Torino che ha arruolato 8 ragazzi con diagnosi di COVID-19 (grave in 2 casi, moderata in 2, lieve in 4) in uno studio osservazionale per la validità della ecografia polmonare, confrontata con l’esame radiologico, come esame diagnostico ha rilevato la presenza di consolidamento subpleurico in 2 casi e la presenza di linee B confluenti in 5. Nel caso restante sono state osservate linee B interstiziali nonostante una radiografia toracica normale. Uno dei due ragazzi con quadro clinico grave, valutato ogni due giorni, ha presentato riduzione delle linee B un giorno prima del miglioramento clinico e radiografico.
Pediatrics July 2020, 146 (1) e20201157 Leggi l’articolo
Anna Maria Musolino e Chiara Supino (Pediatria di Urgenza, Ospedale Pediatrico Bambin Gesù) considerano che l’esame ecografico del torace possa migliorare il decorso clinico in caso di infezione da SARS-CoV-2, permettendo una gestione adeguata e sicura nei Dipartimenti di Emergenza e nel corso del follow up, e suggeriscono una suddivisione ideale in 12 parti:
· Anteriore destra basale ed apicale
· Anteriore sinistra basale ed apicale
· Posteriore destra basale ed apicale
· Posteriore sinistra basale ed apicale
· Ascellare destra
· Ascellare sinistra
Al termine dell’esame la copertura della sonda va rimossa, disinfettata e coperta da un nuovo sacchetto di plastica.
Pediatr Crit Care Med. 2020 Aug;21(8):783 Leggi l’articolo
LUGLIO 2020
PEDIATRIA
Quale laringoscopio nel lattante?
Uno studio prospettico che ha arruolato 86 lattanti di peso inferiore a 10 kg non ha osservato differenze nella visione delle corde vocali tra il laringoscopio con lama Miller 0 oppure 1, ma la laringoscopia indiretta ha dato una visione significativamente maggiore (P<0,05). In 3 lattanti di peso maggiore di kg 8 il laringoscopio con lama 0 è però risultato troppo corto e troppo stretto.
Pediatr Emerg Care. 2020 Jul;36(7):312-316 Leggi l’articolo
LUGLIO 2020
PEDIATRIA
Valore diagnostico del recettore per l’attivatore di tipo urochinasico del plasminogeno nei bambini con appendicite acuta
Uno studio che ha arruolato 88 bambini (32 controlli, 35 con appendicite non perforata e 21 con appendicite perforata ha osservato che un nuovo marcatore plasmatico, l’attivatore del recettore del plasminogeno tipo-urokinasi è più elevato (>2,2 ng/ml) nei casi di appendicite, sia perforata che on perforata, con una sensibilità dell’81,3% ed una specificità dell’4,3%, ed insieme all’ANC può essere un forte predittore della presenza di appendicite in età pediatrica.
Pediatr Emerg Care. 2020 Jul;36(7):332-337 Leggi l’articolo
LUGLIO 2020
PEDIATRIA
Il paracetamolo orale non è inferiore all’ibuprofene per la chiusura del dotto arterioso pervio
Uno studio che ha randomizzato 161 neonati pretermine di età gestazionale >32 settimane ha mostrato che il paracetamolo orale non è inferiore all’ibuprofene orale per la chiusura del dotto arterioso; tutti gli eventi avversi sono risultati comparabili nei due gruppi.
J Pediatr. 2020 Jul;222:79-84 Leggi l’articolo
Dati simili erano stati ottenuti in uno studio in Turchia che aveva arruolato 87 neonati di età gestazionale inferiore a 28 settimane.
Paediatr Drugs. 2019 Apr;21(2):113-121 Leggi l’articolo
LUGLIO 2020
PEDIATRIA
Effetto della nutrizione enterale esclusiva nel decorso clinico della malattia di Crohn in età pediatrica
In uno studio retrospettivo della Università di Napoli che ha valutato 68 ragazzi con malattia di Crohn (47 alimentati con nutrizione enterale esclusiva, 21 trattati con cortisonici come terapia di induzione) ha osservato dopo 8 settimane di follow up un significativo miglioramento nella PCR (p=0,001) e nell’albumina (p=0,05) nel primo gruppo in rapporto al secondo.
Gli autori concludono che l’alimentazione enterale ha la stessa efficacia della terapia con cortisonici nella induzione della remissione nella malattia di Crohn ma sembra avere un maggiore effetto sull’attività della malattia, ed offre numerosi vantaggi in termini di alimentazione e normalizzazione della mucosa. Inoltre sembra ridurre la terapia con immunomodulatori dopo 2 anni di follow up.
Eur J Pediatr. 2020. Jul 30 Leggi l’articolo
GIUGNO 2020
PEDIATRIA
Gestione dell’infarto miocardico nei ragazzi con aneurismi giganti dell’arteria coronaria dopo malattia di Kawasaki
L’infarto miocardico è una delle principali cause di decesso nella malattia di Kawasaki, ed i casi con aneurismi grandi o giganti (z-score ≥10 o diametro assoluto del lume ≥8 mm) hanno il rischio maggiore. Per questo motivo in tutti questi ultimi è raccomandata l’anticoagulazione sistemica in associazione a terapia antipiastrinica, ma anche nei casi trattati è possibile la trombosi negli aneurismi giganti. L’articolo fa le seguenti raccomandazioni in caso di aneurisma gigante con impossibilità di misurare il segment-elevation myocardial infarction (STEMI):
· Genitori e caregivers dovrebbero essere istruiti sulla rianimazione cardiopolmonare ed avere un piano di azione in emergenza scritto.
· I centri di cura, le scuole dovrebbero essere a conoscenza del piano di azione
· Il ragazzo dovrebbe avere un braccialetto di allerta medica
· In caso di sospetto di sintomi di ischemia miocardica, vanno allertati i Servizi di Emergenza ed i Medici Curanti
· Va somministrata aspirina anche se già in terapia
· Se l’intervento coronarico percutaneo non è possibileva iniziata la terapia trombolitica e anticoagulativa (attivatore del plasminogeno tissutale, tPA 0,3-0,10 mg/kg/ora EV per 6-12 ore, con dose massima di 2 mg/h; plasma fresco congelato se fibrinogeno <150 mg/dL, alla dose di 10-20 mg/kg EV)
· Eparina non frazionata durante l’infusione di tPA ad una dose di mantenimento di 10U/kg/h.
· Mantenere il livello di antitrombina III ad un livello dell’80%-120% dell’attività normale.
· Dopo fine dell’infusione di tPA aumentare la dose di eparina
· Ripetere l’infusione di tPA nei giorni seguenti
· Per inibire l’aggregazione delle piastrine può essere considerato un antagonista dei recettori IIb/IIIa
Vengono successivamente indicate le raccomandazioni in attesa di trasferimento o dopo trasferimento, o il trattamento in caso di NON-STEMI.
J Pediatr. 2020 Jun;221:230-234 Leggi l’articolo
GIUGNO 2020
PEDIATRIA
Tosse tipica della infezione da virus respiratorio sinciziale: mito o realtà?
Molti Pediatri riferiscono di essere in grado di riconoscere l’infezione da virus respiratorio sinciziale sulla base del tipo di tosse. Uno studio che ha fatto ascoltare la registrazione di 16 frammenti di tosse provocata da 4 patogeni virali ha osservato che infermieri e medici esperti erano più in grado dei giovani di riconoscerla tosse da virus respiratorio sinciziale, ma senza l’efficacia della analisi MPL (variazione dell’analisi PCR). I Medici giovani avevano bisogno di almeno 3,5 anni di esperienza per fare una diagnosi di infezione da virus respiratorio sinciziale sulla base della tosse.
Eur J Pediatr. 2020 Jun 13. Leggi l’articolo
GIUGNO 2020
PEDIATRIA
Levetiracetam o fenobarbital nelle convulsioni neonatali?
Uno studio multicentrico, randomizzato, che ha arruolato 3 neonati ha osservato una maggiore efficacia del fenobarbital rispetto al levetiracetam (assenza di crisi convulsive per 24 ore in 24 neonati su 30 trattati con fenobarbital [80%] ed in 15 su 53 trattati con levetiracetam [28%]) . Un miglioramento dell’efficacia del levetiracetam è stato osservato con un aumento della dose da 40 a 60 mg/kg.
Pediatrics. 2020 Jun;145(6) Leggi l’articolo
GIUGNO 2020
PEDIATRIA
Guida per l’uso dei cateteri venosi in età pediatrica
The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters in Pediatrics (miniMAGIC)
PEDIATRICS June 01, 2020 : Vol. 145, Supplemento 3: S286-S269 Leggi il supplemento
MAGGIO 2020
PEDIATRIA
Argomenti importanti nella cura degli adolescenti
PEDIATRICS May 01, 2020 : Vol. 145, Supplemento 2: S151-S209 Leggi il supplemento
MAGGIO 2020
PEDIATRIA
Algoritmo per la rianimazione iniziale in età pediatrica
Nel gennaio 2020 l’American Academy of Pediatrics ha approvato la seguente pubblicazione: Society of Critical Care Medicine. Initial resuscitation algorithm for children.
Pediatrics May 2020, 145 (5) e20200630 Leggi la pubblicazione
MAGGIO 2020
PEDIATRIA
Campagna “Surviving Sepsis”
Linee Guida Internazionali per la gestione dello shock settico e la disfunzione d’organo associata alla sepsi in età pediatrica.
Pediatrics May 2020, 145 (5) Leggi l’articolo
APRILE 2020</strong
PEDIATRIA
Antiemetici nei ragazzi con gastroenterite acuta
L’analisi di 24 studi che includevano 3.482 ragazzi con vomito in corso di gastroenterite acuta ha concluso che solo l’ondansetron riduce la necessità di reidratazione EV ed il numero di episodi di vomito. Il demidrinato è risultato l’unico intervento con un peggioramento rispetto al placebo.
Pediatrics. 2020 Apr;145(4) Leggi l’articolo
APRILE 2020
PEDIATRIA
Migliorare la salute e la cura per i bambini ed i ragazzi con disturbi dello spettro autistico
Pediatrics April 01, 2020 : Vol. 145, Supplemento 1: S20-S46 Leggi il supplemento
MARZO 2020
PEDIATRIA
Ibuprofene in bambini con segni di infezioni respiratorie. E’ da considerare non sicuro?
L’uso degli antiinfiammatori non steroidei in caso di infezione è stato messo in dubbio perché potrebbero mascherare i segni ed i sintomi di infezione ritardando l’inizio di una terapia adeguata o riducendo la risposta infiammatoria; inoltre la soppressione della febbre potrebbe interferire con il controllo delle infezioni sia batteriche che virali da parte dell’ospite. Gli autori hanno analizzato sette studi, sei dei quali hanno trovato una correlazione tra l’uso preospedaliero di ibuprofene e la comparsa di empiema. La definizione di polmonite, polmonite complicata ed empiema però variava nei diversi studi. Inoltre in tutti non è possibile escludere un bias protopatico, ad esempio la possibilità che l’ibuprofene sia stato utilizzato con maggiore frequenza nelle infezioni complicate delle basse vie respiratorie, nelle quali è maggiore il disagio con la febbre elevata ed è più probabile la richiesta di ibuprofene. Un unico studio ha cercato di minimizzare questo bias escludendo i casi in cui era già presente un empiema con l’inizio della terapia antibiotica, ma i casi a maggior rischio erano quelli in cui non era stato prescritto alcun antibiotico.
Gli autori concludono che i dati presentati non consentono di concludere che la relazione non sia casuale.
MARZO 2020
PEDIATRIA D’URGENZA
Alti flussi nella bronchiolite. Ma quali flussi?
Revisione della letteratura dal 1996 all’aprile 2019, dalla quale gli Autori concludono che:
• Flussi di 2 lt/kg/min sono adeguati per iniziare l’ossigenoterapia ad alti flussi.
• E’ improbabile che un ulteriore aumento dei flussi siano di beneficio, perciò in caso nei lattanti che continuano a peggiorare va considerata una intensificazione delle cure piuttosto che un aumento a 3 lt/kg/min.
• In alcuni lattanti possono essere considerati flussi di 1 lt/kg/min
• Gruppi differenti (nei gruppi studiati Dipartimento di Emergenza e Terapia Intensiva Pediatrica) hanno diverse percentuali di fallimento
I risultati degli studi presentano però risultati differeanche se condotti dallo stesso gruppo negli stessi ospedali. Ad esempio le percentuali di fallimento con terapia ad alti flussi a 2 lt/kg/min sono del 50,7% nello studio TRAMONTANE 1 e del 38,7% nel secondo studio TRAMONTANE 2
Anche un articolo di prossima pubblicazione fa notare che gran parte degli articoli pubblicati non indica chiari criteri per l’inizio della ossigenoterapia ad alti flussi, che un trattamento precoce può far aumentare gli effetti indesiderati (ad esempio pneumotorace, distensione gastrica, ipoalimentazione) e che nel 70% dei casi non sarebbe necessario. Gli autori rilevano che c’{è urgente necessità di uno studio prospettico per definire in quali casi ricorrere alla ossigenoterapia ad alti flussi.
MARZO 2020
PEDIATRIA
Malattia di Kawasaki: importanza dell’ECG nella seconda settimana di malattia
Uno studio retrospettivo che ha analizzato 231 ragazzi con malattia di Kawasaki ha osservato che in 16 casi (su 164 che presentavano un normale z score alla prima valutazione, 10%) sono stati rilevati aneurismi o dilatazioni coronariche solo alla seconda valutazione. In 5 casi gli aneurismi o le dilatazioni coronariche si sono mantenuti anche durante il periodo di convalescenza. Gli autori concludono che l’esecuzione di un secondo ECG nella seconda settimana di malattia (7-14 giorni dall’inizio della febbre) nei casi con ECG normale alla valutazione iniziale può identificare aneurismi o dilatazioni coronariche di nuova insorgenza e può essere utile per una tempestiva modifica della terapia antitrombotica o anti-inflammatoria.
FEBBRAIO 2020
PEDIATRIA D’URGENZA
Efficacia dell’Olanzapina per placare l’agitazione ed altre patologie in Pronto Soccorso Pediatrico
Uno studio statunitense che ha arruolato 285 ragazzi di età compresa tra 9 e 1 anni (età media 9-18 anni) ha osservato che l’olanzapina (farmaco antipsicotico di seconda generazione con meccanismi di azione multipli approvato dalla Food and Drug Administration per uso orale ed intramuscolare, specificatamente per l’agitazione acuta associata a schizofrenia), è risultata efficace nel ridurre l’agitazione acuta, la cefalea primaria e i disturbi gastrointestinali. Solo in un numero ridotto di casi sono stati osservati segni di depressione respiratoria, l’effetto collaterale più rilevante nei soggetti con problemi psicotici trattati con olanzapina.
Il farmaco è stato somministrato per via intramuscolare (n: 160, 56%, dose media 10 mg, range 2,5-20 mg), endovenosa (n:101, 36%; dose media 5 mg; range, 1.25–5 mg), ed orale (n = 24, 8%; dose media, 10 mg; range, 5–10 mg). 28 pazienti agitati (17%) hanno ricevuto un altro sedativo entro un’ora, 5 con cefalea (8.6%) hanno ricevuto un altro analgesico entro 1 ora.
GENNAIO 2020
PEDIATRIA D’URGENZA
Cosa deve sapere il Pediatra delle Linee Guida AHA per la malattia di Kawasaki
Gli autori riassumono le Linee Guida del 2017 dell’American Heart Association (AHA) (Leggi), che forniscono raccomandazioni dettagliate sulla diagnosi, gestione e trattamento della malattia di Kawasaki, evidenziando i punti di maggior rilievo per il Pediatra, e discutono altri progressi recenti.
GENNAIO 2020
PEDIATRIA D’URGENZA
Esistono diverse categorie di Sindrome della morte improvvisa in base all’età?
Nella maggior parte degli studi sulla morte improvvisa del lattante non vengono fatte distinzioni trai decessi che avvengono nei primi giorni di vita e gli altri più tardivi, e non ci sono negli Stati Uniti definizioni standardizzate per i decessi nella prima settimana di vita, anche se riconosciuta come un periodo particolarmente critico per il neonato. Uno studio retrospettivo che ha analizzato i dati dei Centers for Disease Control and Prevention Birth Cohort Linked Birth/Infant Death Data Set dal 2003 al 2013 ha identificato due diversi gruppi di decessi nel neonato e nel lattante, denominati:
• SUENDs (Sudden Unexpected Early Neonatal Deaths): Giorni 0-6. Fattori di rischio sono rappresentati da un basso peso alla nascita e inferiore ordine di nascita. La posizione supina in culla non reduce il numero di casi, che è restate costante dal 1983, ed il fumo materno non modifica la percentuale di decessi nelle prime 24 ore
• SUIDs (Sudden Unexpected Infant Death): Giorni 7-364. Le cause principali sono rappresentate dal maggiore ordine di nascita, madre single o giovane, fumo materno durante la gravidanza
Gli autori invitano perciò a considerare i SUEND una diversa entità rispetto ai SUID negli studi futuri.
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GENNAIO 2020
PEDIATRIA D’URGENZA
Manovra di Valsalva modificata per la tachicardia sopraventricolare
Gli autori descrivono il caso di un bambino dell’età di 8 anni con tachicardia sopraventricolare risolta con una manovra di Valsalva modificata, utilizzata nell’adulto ma non in età pediatrica.
Esistono diversi tipi di manovre vagali che possono essere utilizzate in caso di tachicardia sopraventricolare, con diverse varianti correlate all’età del paziente:
• Borsa di ghiaccio posizionata sul naso e la bocca nel lattante per stimolare il dive reflex, che produce una reazione vagale
• Manovra di Valsalva nei bambini in grado di seguire i comandi
• Soffiare contro un pollice messo in bocca
Un recente studio negli adulti, il trial REVERT, che utilizza una manovra di Valsalva modificata, ha osservato una maggiore percentuale di successi rispetto agli altri test, ma richiede la capacità del paziente di seguire i comandi. La tecnica è la seguente:
• Far sedere il paziente in posizione eretta
• Far soffiare in una siringa per 10-15 secondi
• Far cadere la testa del paziente sul letto
• Chiedere ad un collaboratore di sollevare i piedi in aria con un angolo di 90° rispetto al busto
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Vedi Simulazione (adulto)
GENNAIO 2020
SEDAZIONE
Efficacia della dexmetomidina intranasale per il distress procedurale nei bambini
La dexmedetomidina intranasale è un farmaco emergente per il distress procedurale in età pediatrica. Una ricerca sistematica in Medline (1946–2019), Embase (1980–2019), Google Scholar (2019), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (1981–2019), e Cochrane Central Register ha identificato 19 trials che hanno arruolato 2137 casi;
• Dexmedetomidina intranasale contro cloralio idrato orale: superiore in 3 trials, equivalente in 2
• Dexmedetomidina intranasale contro midazolam orale: superiore in 1 trial
• Dexmedetomidina intranasale contro midazolam intranasale; superiore in 1 trial, equivalente in 2
• Dexmedetomidina intranasale contro dexmetomidina orale: superiore in 1 trial
• Dexmedetomidina intranasale contro ketamina intranasale: equivalente in 3 trials, inferiore in1
• Dexmedetomidina intranasale contro ketamina orale: inferiore in 1 trial
Effetti indesiderati sono stati osservati nel 9,2% dei casi studiati, contro il 16,6% nei gruppi di confronto. Gli autori concludono che la dexmedetomidina appare più efficace del cloralio idrato e del midazolam orale. Questo vantaggio va però confrontato con il rischio di potenziali effetti cardiovascolari.
GENNAIO 2020
PEDIATRIA D’URGENZA
Malattia di Schonlein-Henoch: l’alterazione degli indici ematologici è un fattore di predizione di coinvolgimento degli organi interni
Uno studio che ha valutato 112 casi di porpora di Schonlein-Henoch età 6-10 anni) confrontandoli con 81 ragazzi sani ha osservato che il numero dei leucociti, dei neutrofili e dei monociti, la PCR ed il rapporto neutrofili/linfociti sono significativamente più elevati nei casi con coinvolgimento degli organi interni, mentre non sono state osservate differenze nel numero dei linfociti, delle piastrine e nel rapporto piastrine/linfociti.
Gli autori concludono però che il numero dei neutrofili e dei monociti non è un importante fattore di rischio, mentre il numero dei leucociti è un importante e più affidabile fattore di rischio di coinvolgimento degli organi interni. Il livello della PCR è correlato alla gravità della malattia.
Un altro studio ha indicato invece che gli esami di laboratorio non sono un predittore del rischio di ricorrenza
Una analisi della letteratura ha concluso che nei casi refrattari il dapsone ha un effetto, anche se nel 15,4% dei casi sono stati osservati effetti collaterali (artralgia, eruzione cutanea, sindrome di ipersensibilità al dapsone). Restano però da determinare con studi multicentrici randomizzati il dosaggio standard all’inizio del trattamento e l’effettivo vantaggio rispetto agli steroidi o altri farmaci.
DICEMBRE 2019
PEDIATRIA D’URGENZA
Tempo di sopravvivenza del testicolo dopo torsione
Una revisione sistematica della letteratura ha concluso che la sopravvivenza del testicolo è presente dopo 25-48 ore nel 24,4% dei casi , e la percentuale di salvataggi dopo 24 ore è del 18,1%. Perciò un trattamento aggressivo è giustificato anche a distanza di molte ore dall’esordio.
NOVEMBRE 2019
PEDIATRIA D’URGENZA
Efficacia della atorvastatina contro gli aneurismi coronarici nella malattia di Kawasaki
Nel 6.4% dei casi di malattia di Kawasaki trattati entro 10 giorni dall’esordio con immunoglobuline EV 2 g/kg ed aspirina si sviluppano ugualmente aneurismi coronarici. Il rischio è ancora maggiore nei lattanti di età inferiore a 6 mesi, la metà dei quali sviluppa aneurismi coronarici nonostante il trattamento con IVIG entro 10 giorni dall’esordio.
Dal momento che le statine hanno un effetto antiossidante ed antiinfiammatorio che favorisce la promozione dell’omeostasi delle cellule endoteliali e il blocco della trasformazione neoplastica, sono potenzialmente utili nel trattamento dell’infiammazione vascolare.
Uno studio in fase I/IIa che ha arruolato 34 pazienti di età compresa tra 2 e 17 anni con malattia di Kawasaki e aneurismi coronarici, trattati con atorvastatina (scelta perché approvata dalla FDA dagli 8 anni di età) alla dose di 0,125-0,75 mg/kg/die ha dimostrato che:
• La terapia con atorvastatina per 6 settimane, ad una dose fino a 0,75 mg/kg/die, è stata ben tollerata dai 34 pazienti
• Non sono state osservate significative reazioni avverse
• L’analisi dell’area sotto la curva dell’atorvastatina e i suoi metaboliti suggerisce un più lento metabolismo in età pediatrica
• I livelli OHC a 24 ore erano simili tra i soggetti trattati ed i controlli
In conclusione, in attesa di uno studio di efficacia di fase III, l’atorvastatina risulta sicura e ben tollerata.
NOVEMBRE 2019
PEDIATRIA D’URGENZA
Interessamento dello spazio profondo del collo nella malattia di Kawasaki
L’interessamento dello spazio profondo del collo nella malattia di Kawasaki avviene soprattutto nei ragazzi di età superiore a 14 anni, non-bianchi, non ispanici. Si associa a procedure chirurgiche per presunti ascessi, maggiore durata del ricovero ospedaliero e costi più elevati. Pertanto nella valutazione dei bambini con sospetto di ascessi dello spazio profondo del collo, soprattutto se non responsivi agli antibiotici, va considerata la possibilità della presenza di una malattia di Kawasaki.
NOVEMBRE 2019
PEDIATRIA D’URGENZA
Infezioni pneumococciche invasive: un segnale di possibile immunodeficienza
Nonostante la crescente diffusione della vaccinazione antipneumococcica, ogni anno nel mondo circa 826.000 bambini di età inferiore a 5 anni muoiono per infezioni pneumococciche invasive.
Una revisione della Letteratura sulla prevalenza di immunodeficienze primitive in bambini di età inferiore a 18 anni, che ha incluso 6.022 bambini affetti, ha mostrato che:
Una immunodeficienza primitiva era presente tra l’1,3 ed il 10,5% dei bambini con infezioni pneumococciche invasive
Nei bambini di età superiore a 2 anni la frequenza sale al 26,4%
La frequenza di immunodeficienze primitive sale al 66,7% nei bambini con infezioni pneumococciche invasive ricorrenti.
Le immunodeficienze più frequentemente identificate in caso di infezione pneumococcica invasiva sono risultate essere, in ordine di presenza:
• Deficit anticorpali
• Deficit di complemento
• Asplenia
• Più rari difetti dei linfociti T (T-cell signaling)
In conclusione, lo studio mostra che la presenza di infezioni pneumococciche invasive è un importante segnale di possibile immunodeficienza.
NOVEMBRE 2019
PEDIATRIA D’URGENZA
Scale di dolore o sedazione per bambini in età preverbale: non tutte adeguatamente validate
I bambini in stadio preverbale di sviluppo dipendono totalmente dai loro caregivers per l’interpretazione ed il trattamento del loro dolore o disagio. Sono perciò indispensabili scale validate per valutare il livello di dolore e di sedazione. Una revisione della Letteratura ha identificato 65 scale, 57 delle quali di valutazione del dolore (88%), 13 di valutazione della sedazione (20%) e 4 di valutazione di entrambi (6%).
Ma solo 28 delle 65 scale (43%) erano state valutate per validità della costruzione (construct validity), consistenza interna ed affidabilità (interrater reliability).
Gli autori suggeriscono di considerare esclusivamente le scale adeguatamente validate
OTTOBRE 2019
PEDIATRIA D’URGENZA
La FAST-RMN può sostituire la TC nella valutazione del trauma cranico ?
Uno studio della University of Colorado che ha arruolato 223 ragazzi di età superiore a 6 anni con trauma cranico, escludendo quelli clinicamente instabili) non ha rilevato differenze fra la FAST-RMN e la TC nella identificazione degli ematomi subdurali (27 casi), e modeste differenze nei casi di fratture craniche ed emorragie subaracnoidee (rispettivamente 81 e 24 identificate con la TC, 75 e 22 con la FAST-RMN). Gli autori concludono perciò che la FAST-RMN rappresenta una valida alternativa alla TC nei traumi cranici clinicamente stabili
SETTEMBRE 2019
PEDIATRIA D’URGENZA
Due nuovi metodi di compressioni toraciche nel lattante: non vantaggi evidenti, ma forse da valutare ancora
Nell’ipotesi che le tecniche di compressione toracica nel lattante non siano le più efficaci, ne sono state proposte altre, come quella a due pollici (two-thumb technique, nTT) e a due nocche (Knocking-fingers technique, KF). Uno studio che ha arruolato dieci esecutori per le due tecniche e la classica two-thumb-encircling hand techniques (TTHT) non ha trovato differenze significative nella efficacia delle tre metodiche, con percentuali di esecuzioni corrette per profondità, ritmo, risalita del torace superiori al 70% per tutte le metodiche.
Tutti gli esecutori hanno considerato la KF come la più difficile da eseguire. La TTHT ha ottenuto la più elevata percentuale di ritmo di compressione corretto 7%). La nTT e la KF hanno raggiunto le più elevate velocità di compressione, ma con percentuali di compressioni corrette inferiori all’80%.
Le due nuove tecniche consentono però un maggior uso del braccio e del peso del corpo, con una minore stancabilità, e non è escluso che possano in futuro essere considerate da preferire.
SETTEMBRE 2019
PEDIATRIA D’URGENZA
Bronchiolite: terapia con alti flussi al di fuori delle terapie intensive
Un questionario inviato a tutti i Pediatri degli ospedali pubblici francesi ha mostrato che:
• I Pediatri che lavorano in reparti di Terapia Intensiva, equipaggiati con un PICU, si basano su criteri obiettivi per l’inizio della terapia ad alti flussi ((elevata frequenza respiratoria, tasso di anidride carbonica)
• I Pediatri dei GHC sembrano iniziare la terapia con alti flussi più precocemente
• In generale l’inizio della terapia con alti flussi si basa su criteri soggettivi
• Valori di CO2 maggiori di 60 mmHg vengono solo al terzo posto tra i criteri dell’inizio della terapia ad alti flussi, mentre diversi studi indicano che un valore elevato all’inizio del trattamento è uno dei principali fattori di insuccesso (forte argomento a favore dell’inizio precoce degli alti flussi, prima di un impegno dei muscoli respiratori)
• Un flusso iniziale di 2 ml/kg/ora sembra comunemente accettato
• Il momento della sospensione della terapia varia molto tra i Pediatri
• La durata della terapia con alti flussi sembra maggiore tra i Pediatri che lavorano negli Ospedali Generali.
• L’assenza di protocolli scritti per l’uso della terapia ad alti flussi è una spiegazione di alcune incertezze in particolare inizio e fine del trattamento)
Gli autori confermano la necessità di favorire l’aumentato utilizzo con formazione dello staff, per stabilire chiare raccomandazioni e validare linee guida per l’utilizzo degli Alti Flussi
SETTEMBRE 2019
PEDIATRIA
Morte improvvisa del lattante. Pensarla in maniera diversa?
Due articoli pubblicati nel numero di settembre del Journal of Pediatrics suggeriscono la necessità di pensare in maniera diversa la sindrome della morte improvvisa del lattante.
Il primo articolo dimostra che esistono due tipi di network sociali nelle madri dei lattanti esclusivi ed espansivi), e che queste reti influenzano il modo in cui vengono fatti dormire molto di più delle origini demografiche.
Il secondo mostra che i picchi di decessi per SUID nel primo anno di vita sono molto superiori a tutti i picchi di morte nei primi 19 anni di vita dovuti a cause prevenibili.
Come conclude l’editoriale di accompagnamento, riflettere in modo diverso sulle SUID (Sudden and Unexpected Infant Death) sarà necessario per identificare nuove strategie.
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SETTEMBRE 2019
PEDIATRIA D’URGENZA
Quali priorità per la rete europea di ricerca in Medicina di Emergenza Pediatrica (Research in European Paediatric Emergency Medicine – REPEM)?
La rete REPEM fu fondata nel 2006 con l’obiettivo di migliorare le cure di emergenza in Europa, un obiettivo reso più complesso dalla varietà di popolazioni, culture ed organizzazioni sanitarie. Lo studio, che ha tra i suoi autori Silvia Bressan, Niccolò Parri e Liviana Da Dalt, si propone di definire le priorità di ricerca per una rete di collaborazione europea.
Dopo uno stadio di definizione degli argomenti di ricerca (Modified Delphi stage 1 preparation), i membri del REPEM sono stati invitati a classificarne la priorità (Modified Delphi stage 2).
Successivamente gli autori hanno valutato la prevalenza e la gravità della condizione e la fattibilità di progetti di ricerca sull’argomento attraverso un processo di Hanlon di definizione delle priorità (Hanlon Process of Prioritisation, HPP) modificato (Modified Delphi stage 3)
Lo stadio 3 ha identificato la maggiore priorità per quattro dei cinque argomenti inizialmente identificati (febbre, sepsi, infezioni respiratorie, trauma)
SETTEMBRE 2019
PEDIATRIA
Un registro delle morti improvvise in età pediatrica può favorire la riduzione dei decessi?
Nel numero di ottobre dell’European Journal of Pediatrics viene pubblicato il resoconto di una riunione tenutasi a Londra tra medici, famiglie ed enti di beneficenza, che esprime la necessità di un registro inglese delle morti improvvise e inattese in età pediatrica. Gli studi osservazionali condotti negli scorsi anni hanno contribuito ad una drastica riduzione dei decessi negli ultimi 30 anni (circa dell’80%), ma sono necessarie maggiori conoscenze per prevenire le morti improvvise future e per assistere al meglio le famiglie.
Un registro nazionale delle morti improvvise e inattese consentirebbe di determinarne l’incidenza, identificare fattori non noti di rischio e di evidenziare le terapie più appropriate, mantenendo i genitori al centro del progetto per garantirne l’efficacia
SETTEMBRE 2019
PEDIATRIA D’URGENZA
Caffeina per le apnee in corso di bronchiolite? Nessuna evidenza
La caffeina è stata utilizzata per la prevenzione dell’apnea del pretermine e per ridurre la necessità di ventilazione invasiva. E pertanto è stato suggerito che possa avere lo stesso effetto nella bronchiolite. Una singola dose di caffeina non riduce gli episodi di apnea nella bronchiolite, ma conclusioni divergenti sono state tratte con differenti regimi terapeutici, utilizzando però dati retrospettivi ed aneddotici, in generale su pochi casi.
Al momento attuale l’utilizzo della caffeina citrato non ha chiaramente mostrato la riduzione della necessità di ventilazione invasiva.
SETTEMBRE 2019
SEDAZIONE
Una soluzione a base di melatonina, triptofano e vitamina B6 è efficace per la sedazione dei neonati durante la RMN encefalica
Diversi studi hanno mostrato l’efficacia della melatonina orale nella sedazione dei bambini che devono eseguire una RMN encefalica. Questo studio del Policlinico Casilino e dell’Università La Sapienza che ha arruolato 110 neonati ha dimostrato l’efficacia di una soluzione di melatonina-triptofano-vitamina B6 (Melanil Tripto) in 106 neonati su 110 (alla dose iniziale di 2 mg di melatonina, seguita da una seconda dose di 1 mg ed una dose addizionale di 1 mg se dopo 15 minuti il neonato era ancora sveglio, più elevata nei neonati di peso elevato)
SETTEMBRE 2019
PEDIATRIA D’URGENZA
Prednisolone o desametasone per il trattamento del croup: l’uno o l’altro per lor pari sono
La scelta del prednisolone o del desametasone a basse dosi per il trattamento del croup manca di una rigorosa evidenza nonostante il loro diffuso utlizzo.
Uno studio australiano che compara desametasone a 0,6 mg/kg, desametasone a basse dosi (0,15 mg/kg) e prednisolone a 1 mg/kg in 1252 bambini di età…. Ha dimostrato una non inferiorità sia per il desametasone a basse dosi che per il prednisolone rispetto al desametasone a dosaggio standard. Gli autori concludono che il tipo di steroide non modifica l’efficacia, sia acutamente che nella settimana successiva al trattamento.
Agosto 2019
PEDIATRIA D’URGENZA
Atassia in Pronto Soccorso Pediatrico: uno studio pluricentrico italiano
Uno studio retrospettivo in 11 Dipartimenti di Emergenza che ha analizzato i dati di bambini-ragazzi di età compresa tra 1 e 18 anni accolti in un periodo di 8 anni, ha identificato 509 casi di atassia (0,21% degli accessi, età media 5,8 anni). Le cause principali erano, in ordine di frequenza:
• Atassia cerebellare acuta postinfettiva (33,6%), nella maggior parte dei casi secondaria a infezione da varicella-zoster.
• Tumori cerebrali (11,2%)
• Patologie emicrania-correlate (9%), in particolare emicrania vestibolare e vertigine parossistica benigna, patologie pressoché assenti negli studi precedenti.
In una considerevole percentuale di casi con sintomi transitori non è stata identificata una chiara eziologia. La ricerca di caratteristiche cliniche predittive di una patologia neurologica sottostante che richieda un intervento precoce (clinically urgent neurological pathology, CUNP) ha confermato come atteso che la presenza di sintomi meningei, iporeflessia ed oftalmoplegia, così come una maggiore durata dei sintomi prima della valutazione in Dipartimento di emergenza sono fortemente suggestivi di CUNP.
Numerosi pazienti senza CUNP sono stati valutati con neuroimagng, a configurarne un eccessivo utilizzo con possibile esposizione del ragazzo ad un non necessario eccesso di rischio
– Vedi anche “Utility of Neuroimaging in Children Presenting to a Pediatric Emergency Department With Ataxia”
Agosto 2019
SEDAZIONE
La somministrazione rettale di ketamina e midazolam riduce il dolore provocato dalla sostituzione delle medicazioni per ustione
In uno studio svedese che ha arruolato 90 bambini di età compresa tra 6 mesi e 4 anni suddivisi in tre gruppi premedicati con 0.5mg/kg di midazolam e ketamina racemica endoretto alle dosi di 4mg/kg (gruppo K-4), 6mg/kg (gruppo K-6) or 8mg/kg (gruppo K-8) per un massimo di tre procedure consecutive ha osservato:
• Fattibilità migliore per i gruppi K-6 e K-8
• Tempo medio di cessazione dell’efficacia maggiore nel gruppo K-8 (36±22min) che nei gruppi K-4 (25±15min) e K-6 (27±20min).
• Massima sedazione mediana misurata con la University of Michigan Sedation Scale (UMSS) maggiore nel gruppo K-8.
Agosto 2019
PEDIATRIA
Alternanza del virus respiratorio sinciziale in tre stagioni con aumento della gravità della bronchiolite
Uno studio dell’Ospedale Pediatrico Bambin Gesù e dell’Università Torvergata ha osservato durante 3 stagioni un’alternanza del virus respiratorio sinciziale A e B. Nei nati a termine non sono state osservate differenze significative nella gravità in base al sierotipo virale. Nei neonati pretermine invece il virus respiratorio sinciziale A è risultato prevalente in tutte e tre le stagioni, suggerendo una maggiore virulenza del sierotipo A ed il ruolo delle difese immunitarie, ridotte nel pretermine.
LUGLIO 2019
PEDIATRIA D’URGENZA
Ematomi epicranici isolati dopo trauma cranico minore. Quali sono i criteri di rischio?
Uno studio pluricentrico mondiale che ha valutato 5237 bambini di età >2 anni con trauma cranico classificati in base ai criteri PECARN oppure CHALICE, che ha come primo autore Silvia Bressan (Clinica Pediatrica, Università di Padova), ha osservato che:
• Nei bambini di età inferiore ad 1 anno con ematoma dello scalpo classificati secondo i criteri PECARN il rischio di lesione cerebrale traumatica clinicamente importante (Clinically important traumatic brain injury: ciTBI) è dello 0,00% (0/109; intervallo di confidenza 0,0%-3,3%)
• In quelli con ematoma dello scalpo isolato classificati secondo la definizione CHALICE il rischio è del 20% (7/35; intervallo di confidenza CI 8.4% to 36.9%)
• Nei bambini di età compresa tra 1 e 2 anni la differenza di percentuale è la stessa
Pertanto mentre i bambini che rispondono ai criteri PECARN di basso rischio possono essere semplicemente osservati, quelli classificati secondo i criteri CHALICE necessitano di una TC
CRITERI PECARN | CRITERI CHALICE |
Non presenti altri predittori al di fuori di ematomi parietali, temporali o occipitali
PRESENTI TUTTI I SEGUENTI FATTORI Non perdita di coscienza oppure perdita di coscienza <5 secondi |
Non presenti altri predittori al di fuori di ematoma dello scalpo > 5cm
PRESENTI TUTTI I SEGUENTI FATTORI Non perdita di coscienza testimoniata di durata>5 minuti |
GIUGNO 2019
PEDIATRIA
Nuove terapie per la malattia di Kawasaki
Il trattamento della malattia di Kawasaki con una singola infusione di immunoglobuline endovena (IVIg) riduce il rischio di dilatazioni delle arterie coronarie e di formazione di aneurismi, ma il 10%-20% dei casi è resistente alla terapia. Pertanto la ricerca di farmaci che consentano di intensificare il trattamento è di considerevole interesse.
Etanercept
Nel fascicolo di giugno di Pediatrics sono riportati i risultati di uno studio pluricentrico nordamericano che ha valutato l’efficacia dell’etanercept (proteina di fusione con elevata affinità per il TNF-alfa) come terapia aggiuntiva, Nell’insieme dei casi non sono state osservate significative differenze nella resistenza alla terapia con IVIG e nel diametro delle coronarie tra il gruppo trattato con sole IVIG e quello trattato con IVIg ed etanercept. Ma in alcuni sottogruppi (età > 1 anno, etnia afro-americana) è stato osservato nel gruppo trattato con etanercept un beneficio (sia pur modesto) nella resistenza alle IVIg nella progressione della dilatazione delle coronarie.
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Inibitori del TNF alfa – Cochrane Review
Una Cochrane review pubblicata ad agosto conclude che evidenze di bassa certezza indicano che gli inibitori del TNF-alfa:
• Hanno un effetto benefico sulla resistenza alla terapia e sugli effetti collaterali
• Sono necessari ulteriori studi sulla tempistica e sul tipo di inibitori del TNF-alfa utilizzati
La precocità del trattamento riduce le complicanze secondarie alla malattia di Kawasaki
Uno studio in Gran Bretagna che ha analizzato 553 casi di malattia di Kawasaki (389 in forma completa, 46 atipica e 116 incompleta) ha osservato che:
• L’età media di comparsa è stata di 2,7 anni
• La mortalità è stata dello 0,36% (dieci volte inferiore a quella documentata nel 1990)
• La malattia è stata più frequente a gennaio e nelle aree rurali
• La percentuale di alterazioni delle arterie coronarie è risultata essere del 19%
• La percentuale totale di alterazioni cardiache è stata del 28%
• I bambini di età inferiore ad 1 anno avevano un numero minore di sintomi, ma la maggiore frequenza di alterazioni cardiache (39% contro 13% nei bambini di età superiore ad 1 anno)
• I bambini con alterazioni coronarie avevano iniziato la terapia più tardi (in media 10 giorni contro 7)
• I bambini di età inferiore ad 1 anno avevano meno sintomi, ma la più elevata frequenza di aneurismi delle arterie coronarie (39%) e di aneurismi giganti (4 casi su 86, pari al 5%, contro 8 casi su 512 totali, 1,6%)
Gli autori concludono che per ridurre il rischio di complicanze la terapia va eseguita il più precocemente possibile, abbandonando l’adagio terapeutico “trattamento entro 10 giorni”
MAGGIO 2019
URGENZE IN PEDIATRIA
Errori di preparazione e somministrazione dei farmaci nelle simulazioni di rianimazione pediatrica
Molto poco si sa sugli errori nella preparazione e somministrazione dei farmaci durante il trattamento di emergenza in età pediatrica. Uno studio prospettico ha valutato la correttezza della preparazione e somministrazione di farmaci da parte di squadre di due Medici di Emergenza, videoregistrati. Tutte le fiale e le siringhe, ed i volumi somministrati venivano analizzate per valutare l’accuratezza della preparazione e somministrazione. Sono state analizzate 96 preparzioni per 24 partecipanti: in 13 casi era presente una percentuale di errore >20%.
La maggior parte degli errori sono stati osservati quando veniva usata una siringa grande per un piccolo volume di farmaco
MAGGIO 2019
URGENZE IN PEDIATRIA
Utilità della RMN di urgenza negli accessi in Pronto Soccorso Pediatrici
Due articoli pubblicati nel fascicolo di maggio di Pediatric Emergency Care si focalizzano sulla necessità di una RMN di urgenza in alcune cause di accesso in Pronto Soccorso Pediatrico.
Il primo analizza retrospettivamente 104 casi di atassia nei quali era stata eseguita una RMN, risultata anormale in 63 casi (60,6%). Le anomalie identificate erano però rilevanti solo in 14 casi (13,5%), in 12 dei quali erano presenti segni neurologici focali. Gli autori concludono che sulla base di questi dati la RMN può non essere richiesta in tutti i casi di atassia, anche se ulteriori studi sono necessari.
Il secondo analizza 39 casi di disturbi visivi acuti non traumatici (25 con visione offuscata, 9 con diplopia, 3 con perdita della vista e 2 con allucinationi visive), 13 dei quali sono risultati avere patologie identificate dalla RMN (neoplasie cerebrali 53.8%, infiammazioni del nervo ottico 23.1%, lesioni cerebrali congenite (15.4%), encefalopatia ipertensiva 7.7%).
Gli autori suggeriscono perciò di eseguire una RMN di urgenza in caso di disturbi visivi non traumatici se i sintomi durano più di 1 ora senza complete scomparsa e sono accompagnati da limitazione dei movimenti oculari o anomalie pupillari.
MAGGIO 2019
URGENZE IN PEDIATRIA
Trattamento della bronchiolite negli USA: nei PS non pediatrici maggiori prescrizioni di radiografie e corticosteroidi. Riduzione solo parziale dopo la pubblicazione delle LG AAP.
Sono stati esaminati più di 2.500.000 accessi per bronchiolite in lattanti di età <24 mesi negli Stati Uniti, prima e dopo la pubblicazione nel 2006 delle linee Guida AAP per la bronchiolite. Il 77,3% degli accessi è stato in Dipartimenti di Emergenza Generali, nei quali venivano più spesso prescritte radiografie (62.7% vs 42.1%), antibiotici (41.3% vs 18.8%) e cortisonici (24.3% vs 12.5%) rispetto ai Dipartimenti di Emergenza Pediatrici.
Dopo la pubblicazione delle Linee Guida si è osservata una minore percentuale di richiesta di radiografie (-19,7% nei Dipartimenti di Emergenza Pediatrici e -12,2% in quelli Generali) e una riduzione delle prescrizioni di cortisonici ma prevalentemente nei Dipartimenti di Emergenza Pediatrici (-12,4% nei Dipartimenti di Emergenza Pediatrici e -4,6% in quelli Generali).
Gli autori invitano ad uno sforzo per ridurre ulteriormente queste prescrizioni.
MAGGIO 2019
URGENZE IN PEDIATRIA
Cardiomiopatia ipertrofica: l’anestesia generale è possibile
I bambini con cardiomiopatia ipertrofica sono considerati ad elevato rischio in caso di anestesia generale. In uno studio su 86 ragazzi di età compresa tra 6,5 e 14,9 anni (età media 12,4 anni) è stata osservata assenza di complicanze perioperatorie nell’87% dei casi e complicanze minori nel 12% (bradicardia in 4 casi, ipotensione in 15, alterazioni transitorie del segmento ST in 1). In un solo caso si è verificato un arresto cardiaco con decesso tre giorni dopo. Pertanto la mortalità perioperatoria è relativamente bassa (0,6% in questo studio), e l’anestesia generale può essere considerata in centri di elevata esperienza
MAGGIO 2019
PEDIATRIA
La bronchite batterica pediatrica protratta: una mini-review
La bronchite batterica pediatrica protratta, descritta per la prima volta dal Gruppo di Brisbane nel 2006, è una infezione delle vie respiratorie caratterizzata da tosse cronica umida o produttiva, senza segni di altra causa, che di solito risponde a 2 settimane di terapia antibiotica adeguata.
Due terzi dei casi si presentano con tracheomalacia o broncomalacia. La broncoscopia mostra rigonfiamento della parete bronchiale e presenza di muco purulento. Gli agenti eziologici riportati sono Haemophilus influenzae non capsulato (38–81% dei casi, Streptococcus pneumoniae (16–39%), Branhamella catarrhalis (19–51%) e Staphylococcus aureus (6–22%). Le linee guida raccomandano il trattamento con amoxicillina/acido clavulanico per 2 settimane, ma i macrolidi sono l’antibiotico di scelta in caso di infezioni da Branhamella catarrhalis. In presenza di recidive è consigliato un nuovo ciclo con amoxicillina/acido clavulanico.Gli autori della review raccomandano una maggiore attenzione verso questa patologia soprattutto in Europa, dove non è molto presa in considerazione
APRILE 2019
URGENZE IN PEDIATRIA
Elettroencefalogramma point of care in Pronto Soccorso Pediatrico ?
Uno studio retrospettivo giapponese ha rilevato che 41/242 soggetti di età <18 anni con alterato stato mentale (16,9%) valutati in 24 mesi in un singolo Pronto Soccorso con elettroencefalografo portatile con soli 4 elettrodi (EEG-9100; Nihon Kohden) avevano uno stato epilettico non convulsivo. Questi pazienti erano di età maggiore (68,5 mesi contro 36,1 mesi) ed avevano un Pediatric Cerebral Performance Category score più elevato. Più dell’80% di questi bambini avevano una pregressa storia di crisi convulsive, soprattutto febbrili.
Lo stato epilettico non convulsivo si manifesta con agitazione, letargia, confusione o delirio, e movimenti anomali. L’EEG point of care è stato eseguito per disturbi protratti della coscienza; i sintomi associati erano ipotonia muscolare, ipertonia, apnea, nistagmo ed alterazioni dei parametri vitali (soprattutto tachicardia). Questi sintomi però non sono specifici, ed erano presenti in molti casi con altra diagnosi.
Lo stato epilettico non convulsivo si associa ad un aumento della mortalità ed a prognosi peggiore nei bambini con quadri clinici critici. In questo studio tutti i casi che richiedevano terapia sono stati trattati entro 15 minuti con farmaci antiepilettici, e non è stata osservata nessuna differenza nella mortalità e nelle sequele neurologiche, il che suggerisce che il rapido riconoscimento ed un rapido trattamento nei casi in cui sia necessario contribuiscano al miglioramento della prognosi.
APRILE 2019
SEDAZIONE
Ketamina: utilizzarla di più nella sedazione procedurale
Uno studio con questionario nell’ambito del progetto PIPER (Pain in Paediatric Emergency Room) ha confermato che la chetamina viene autonomamente utilizzata dai Pediatri solo in 6 dei 26 centri che hanno risposto di utilizzarla, mentre negli Stati Uniti è largamente utilizzata da Pediatri formati per la sedazione proedurale e l’analgesia al di fuori delle Sale Operatorie. Sarebbe opportuno uno sforzo per incrementare l’utilizzo della ketamina per la sedazione procedurale
APRILE 2019
URGENZE IN PEDIATRIA
Trauma cranico: il D-dimero come bio-marker del trauma cranico clinicamente significativo.
Il D-dimero è stato proposto come marcatore dei traumi cranici clinicamente significativi in età pediatrica. Uno studio statunitense che aveva arruolato 663 pazienti in età pediatrica ha osservato che in caso di trauma cranico i valori di D-dimero sono significativamente più elevati in caso di fratture craniche, trauma cranico e trauma cranico significativamente significativo. Scegliendo un valore <750 pg/μL non viene perso nessun trauma cranico clinicamente significativo e nello studio è stata evitata laTC in 209 casi
Uno studio in India ha confermato che in caso di trauma cranico i valori del D-dimero e del fibrinopeptide A erano più elevati nei deceduti.
APRILE 2019
URGENZE IN PEDIATRIA
Concussione sportiva: un recupero più rapido con gli esercizi aerobici ?
Uno studio statunitense mostra che un trattamento con esercizi aerobici con soglia subsintomatica nella prima settimana dopo il trauma accellera il recupero, riducendo il rischio di recuperi tardivi.
APRILE 2019
URGENZE IN PEDIATRIA
Una regola di previsione clinica per identificare i lattanti <2 mesi con febbre a basso rischio per infezioni batteriche gravi
Uno studio del PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network) ha prodotto e validato una regola di predizione clinica per identificare i lattanti di età inferiore a 60 giorni con basso rischio di infezione batterica con una sensibilità del 97,7%, basata su:
· Esame urine negativo
· Neutrofili ≤4090/μL
· Procalcitonina sierica ≤ 1.71 ng/mL
APRILE 2019
PEDIATRIA
SUID e SIDS: per ridurre il rischio evitare il fumo in gravidanza
Un articolo pubblicato su Pediatrics di aprile conferma che il fumo in gravidanza aumenta il rischio di SUID (Sudden Unexpected Infant Death), come già suggerito in passato. Il rischio risulta più che raddoppiato considerando qualsiasi entità di fumo (Centers for Disease Control and Prevention Birth Cohort Linked Birth/Infant Death Data Set 2007–2011: 20.685.463 nascite e 19.127 SUIDs). La probabilità di SUID aumenta dello 0,07% per ogni sigaretta. Tale incremento raggiunge il suo valore massimo con 20 sigarette al giorno, e non si modifica con l’aggiunta di un numero maggiore di sigarette. Da questi dati si può dedurre che il 22% dei casi di SUID sia dovuto al fumo di sigaretta.
Gli autori concludono che i dati raccolti confermano la necessità che la madre cessi di fumare prima della gravidanza, in modo da ridurre drasticamente il numero di casi di SUID (del 22% secondo la stima degli autori.
L’acronimo SUID indica qualsiasi decesso inatteso e inaspettato nel lattante di età compresa tra 1 e 12 mesi. Una causa può essere identificata nel 20% dei casi. Il restante 80%, di cui non si identifica una causa, può essere classificato come SIDS (Sudden and Unexpected Infant Death)
APRILE 2019
PEDIATRIA
Sincope vasovagale: un predittore dell’efficacia del training ortostatico ?
Nei pazienti in età pediatrica con sindrome vaso-vagale il training ortostatico, che migliora la funzionalità del sistema nervoso autonomo, è stato considerato una importante opzione di trattamento. L’efficacia clinica è però variabile, in rapporto ai diversi meccanismi responsabili dell’episodio sincopale. Uno studio dell’Università di Pechino su 33 ragazzi con sincope vaso-vagale (17 maschi e 16 femmine) ha mostrato che l’indice di accelerazione, che riflette il cambiamento immediato della frequenza cardiaca nel passaggio dalla posizione supina a quella eretta, e che viene interpretato come indicatore dell’attività simpatica (in considerazione della sua correlazione con i livelli plasmatici di adrenalina) è utile nel predire l’efficacia del training ortostatico.
APRILE 2019
URGENZE IN PEDIATRIA
Il diametro della vena cava inferiore è un fattore favorente la sincope ?
Uno studio su in 191 bambini e adolescenti con sincope e in 95 controlli ha osservato che la vena cava inferiore ha un diametro maggiore nei ragazzi di età superiore a 12 anni soggetti a sincope rispetto ai controlli. Questa osservazione suggerisce che la capacitanza venosa e la sequestrazione ematica (pooling) risultante abbiano un ruolo nella patogenesi della sincope. Tale dilatazione non si osserva nei ragazzi di età <12 anni, a suggerire che in questa fascia di età la sincope derivi da meccanismi differenti.
Giunzione atriale destra (IVC-RA): 9 vs 7.7 mm/m2(P<.0001)
Altezza 10 mm al di sotto della IVC-RA (IVC-RA10): 9.4 vs 8.1 mm/m2(P<.0001)
Punto di diametro massimo (IVCmax): 11.7 vs 10.6 mm/m2(P=.002)
APRILE 2019
URGENZE IN PEDIATRIA
Sincope vasovagale: la presenza di frequenze cardiache basse aiuta a distinguerla dalla tachicardia posturale ?
Lo stesso gruppo dell’Università di Pechino, confrontando l’esame Holter di 45 ragazzi di età compresa tra 10,5 e 13 anni con storia di sincope vasovagale con quello di 40 soggetti (13 maschi e 27 femmine; età media, 12,0 ± 2,3 anni) con diagnosi di tachicardia posturale e 18 ragazzi sani (9 maschi e 9 femmine, età media, 11,11 ± 2,7 anni) ha osservato che la frequenza ultrabassa diurna (daytime ultra-low frequency–dULF) e notturna (nighttime ultra-low frequency – nULF), la frequenza molto bassa diurna (daytime ultra-low frequency – dVLF) e notturna (nVLF) erano più elevate nel gruppo con sincope vasovagale che in quello con tachicardia posturale, con una sensibilità del 73,3%, 71,1%, 68,9%, and 62,2% ed una specificità rispettivamente del 72,5%, 62,5%, 60,0%, e 60,0% .
Pertanto la misurazione in particolare della frequenza ultrabassa diurna è utile per la diagnosi differenziale tra sincope vasovagale e tachicardia posturale negli adolescenti.
APRILE 2019
URGENZE IN PEDIATRIA
Validazione del Traumatic Events Screening Inventory per l’identificazione delle Esperienze Avverse dell’Infanzia
Circa i due terzi dei ragazzi di età inferiore a 17 anni sperimenta almeno un evento traumatico, ed e circa il 20% subisce 3 o più eventi traumatici, condizione meglio nota come “polivittimizzazione”. I ragazzi polivittimizzati sono a rischio di gravi problemi di salute comportamentale e fisica.
L’identificazione dei bambini traumatizzati è favorita dagli studi condotti sulle esperienze avverse dell’infanzia (ACEs, Adverse childhood experiences). Vi è però disaccordo sulla appropriatezza e fattibilità dell’identificazione di tali eventi. Il danno prodotto dagli ACEs è però ben consolidato, e gli autori si propongono di adattare alle cure Primarie un test di screening Psichiatrico, il Traumatic Events Screening Inventory (TESI), dimostrandone l’efficacia nell’indicare la necessità di un riferimento a centri di salute comportamentale.
APRILE 2019
URGENZE IN PEDIATRIA
Trattamento delle fratture craniche isolate in età pediatrica
Una revisione della letteratura conferma che i soggetti in età pediatrica con fratture craniche isolate possono essere reinviati a domicilio dopo valutazione in Pronto Soccorso Pediatrico con basso rischio di compromissione neurologica ritardata.
APRILE 2019
URGENZE IN PEDIATRIA
Approccio corrente al trattamento delle lussazioni del gomito e dell’avambraccio in età pediatrica
Le lesioni ortopediche sono un motivo frequente di accesso al Pronto Soccorso Pediatrico. I due articoli si focalizzano sulle sublussazioni della testa radiale e del gomito, fornendo raccomandazioni per gli esami radiologici, la riduzione, l’immobilizzazione e il follow up
MARZO 2019
URGENZE IN PEDIATRIA
Nello shock settico non responsivo ai fluidi l’adrenalina è da preferire alla dopamina ?
Negli adulti lo shock settico è tipicamente uno shock “caldo” e pertanto un vasocostrittore come la noradrenalina appare essere la scelta migliore
In età pediatrica però lo shock è tipicamente uno shock “freddo”, per il quale gli agenti inotropi come l’adrenalina (0.01–0.3 mcg/kg/min) o la dopamina (5–10 mcg/kg/min), che aumentano la contrattilità cardiaca piuttosto che provocare una ulteriore vasocostrizione appaiono più appropriati.
Una revisione sistematica della letteratura ha però identificato solo due piccoli studi in singolo centro che hanno valutato se uno dei due farmaci sia superiore all’altro in caso di shock settico non responsivo all’infusione di 40 ml/kg di soluzione fisiologica. In entrambi è stato però osservato che l’adrenalina è sicura quanto la dopamina, con alcuni vantaggi addizionali quali una più rapida risoluzione dello shock, una ridotta mortalità e una riduzione delle infezioni acquisite durante la degenza. I dati sono però troppo limitati, ed una raccomandazione in tal senso richiede studi più ampi.
MARZO 2019
URGENZE IN PEDIATRIA
Palivizumab nel trattamento della bronchiolite: Nessun vantaggio
In uno studio che ha arruolato 413 (98.3%) lattanti di età ≤3 mesi con bronchiolite da virus respiratorio sinciziale, randomizzati in due gruppi trattati con palivizumab (208) o con placebo (205), il palivizumab alla dose di 15 mg/kg non ha mostrato nessun vantaggio rispetto al placebo in termini di riammissione nelle tre settimane successive, durata del ricovero, necessità di trasferimento in Terapia Intensiva, e necessità di nuova valutazione (anche se non seguita da ricovero) nelle 3 settimane successive.
MARZO 2019
URGENZE IN PEDIATRIA
Trattamento con farmaci antiinfluenzali dei pazienti con tracheostomia affetti da influenza: si riduce la durata del ricovero
Uno studio pluricentrico retrospettivo Statunitense che ha arruolato 722 ragazzi di età compresa tra 1 mese e 19 anni con diagnosi di influenza ha mostrato che il gruppo trattato precocemente con farmaci antiinfluenzali aveva avuto una minor durata del ricovero (6,4 vs 7,5 giorni; P = 0.01), senza significativo aumento delle visite successive alla dimissione (27,5% vs 24,1%; P = 0,28). E’ da notare che più dell’ 80% dei casi in entrambi i gruppi ha ricevuto terapia antibiotica empirica per un numero di giorni simile (5,0 giorni vs 5,6; P = 0,11).
FEBBRAIO 2019
URGENZE IN PEDIATRIA
Efficacia delle compressioni toraciche: non basta l’istruttore ?
Uno studio che ha arruolato 653 studenti iscritti al terzo anno di medicina ha valutato l’efficacia delle compressioni toraciche con tre diverse modalità di istruzione:
• Formazione da parte del solo Istruttore (Instructor feedback group, IF)
• Formazione visiva attraverso un “feedback device” (Device feedback group, DF)
• Formazione attraverso un Istruttore ed un “feedback device” (Instructor and device feedback group, IDF)
Le prestazioni degli studenti assegnati ai gruppi DF e IDF sono risultate simili, e migliori rispetto a quelle degli studenti assegnati al gruppo IF. La velocità di compressione è risultata migliore per il gruppo DF (100-120 cmpressioni/minuto).
L’efficacia delle compressioni toraciche è notevolmente migliore in caso di riscontro visivo attraverso il device feedback e verbale da parte dell’istruttore rispetto a quelle con il solo riscontro guidato dall’istruttore.
FEBBRAIO 2019
URGENZE IN PEDIATRIA
Cefalea ricorrente e strabismo improvviso: pensare alla sindrome di Gradenigo
Bambino dell’età di 8 anni presentatosi al Pronto Soccorso dell’Ospedale Meyer per strabismo improvviso in una storia di cefalee ricorrenti. All’esame clinico rilevata la presenza di otite suppurativa che ha fatto sorgere il sospetto di una sindrome di Gradenigo, confermata da TC e RMN. La prontezza della diagnosi ha consentito un trattamento conservativo.
FEBBRAIO 2019
URGENZE IN PEDIATRIA
Efficacia delle compressioni toraciche: non basta l’istruttore ?
Uno studio che ha arruolato 653 studenti iscritti al terzo anno di medicina ha valutato l’efficacia delle compressioni toraciche con tre diverse modalità di istruzione:
• Formazione da parte del solo Istruttore (Instructor feedback group, IF)
• Formazione visiva attraverso un “feedback device” (Device feedback group, DF)
• Formazione attraverso un Istruttore ed un “feedback device” (Instructor and device feedback group, IDF)
Le prestazioni degli studenti assegnati ai gruppi DF e IDF sono risultate simili, e migliori rispetto a quelle degli studenti assegnati al gruppo IF. La velocità di compressione è risultata migliore per il gruppo DF (100-120 cmpressioni/minuto).
L’efficacia delle compressioni toraciche è notevolmente migliore in caso di riscontro visivo attraverso il device feedback e verbale da parte dell’istruttore rispetto a quelle con il solo riscontro guidato dall’istruttore.
FEBBRAIO 2019
URGENZE IN PEDIATRIA
Cefalea ricorrente e strabismo improvviso: pensare alla sindrome di Gradenigo
Bambino dell’età di 8 anni presentatosi al Pronto Soccorso dell’Ospedale Meyer per strabismo improvviso in una storia di cefalee ricorrenti. All’esame clinico rilevata la presenza di otite suppurativa che ha fatto sorgere il sospetto di una sindrome di Gradenigo, confermata da TC e RMN. La prontezza della diagnosi ha consentito un trattamento conservativo.
FEBBRAIO 2019
PROCEDURE
Palpitazioni e tachicardia in pronto soccorso pediatrico: attenzione alle aritmie
Uno studio retrospettivo su 142 803, accessi in Pronto Soccorsotra il gennaio 2009 ed il dicembre 2015 presso l’IRCCS Burlo Garofolo ha identificato nella fascia di età compresa tra 4 e 18 anni 96 pazienti che riferivano palpitazioni (0,07%), il 13,7% dei quali ha ricevuto una diagnosi di aritmia. Fattori statisticamente correlati ad una aritmia sono risultati una frequenza cardiaca >146 bpm o una durata delle palpitazioni >1 ora. Nel successivo follow up a lungo termine, della durata media di 47 ± 23 mesi,,il 53.8% ha ricevuto una terapia medica, ed il 46,1% una ablazione trans-catetere per tachicardia sopraventricolare. Viene perciò raccomandata l’esecuzione di un ECG in tutti i pazienti che si presentano in PS con palpitazioni.
FEBBRAIO 2019
PROCEDURE
Tecniche di distrazione in Pronto soccorso Pediatrico – Non conta quali, purché ci siano…
Uno studio dell’Università di Firenze, che ha comparato l’efficacia di diverse tecniche distrattive (clowns, cani, musicisti) in 57 bambini in Sala di Attesa in Pronto Soccorso Pediatrico ha osservato un effetto positivo sul benessere psichico del bambino, senza però differenze significative tra i diversi tipi di distrazione
FEBBRAIO 2019
PROCEDURE
Sedazione per traumi agli arti. Considerare anche la ketamina ?
Lo studio PRIME (Pain Reduction With Intranasal Medications for Extremity Injuries) che ha arruolato 90 ragazzi di età compresa tra 8 e 17 anni presentatisi in Pronto Soccorso tra il marzo 2016 ed il febbraio 2017 per dolore da lesioni traumatiche degli arti ha mostrato che la ketamina intranasale (1.5 mg/kg) ha un effetto analgesico pari a quello del fentanyl intranasale ) (2 µg/kg)., Nel gruppo trattato con ketamina si è osservato un numero maggiore di effetti collaterali, ma lievi e transitori.
Ne va pertanto considerato l’uso, soprattutto nei casi in cui gli oppioidi potrebbero associarsi ad un aumento dei rischi.
FEBBRAIO 2019
PROCEDURE
Sedazione per procedure in bambini con disordini dello spettro autistico: considerare la dexmedetomidina IM
Una lettera dell’IRCSS Burlo Garofolo indica l’efficacia della dexmedetomidina somministrata per via intramuscolare come sedativo preprocedurale in bambini con disturbi dello spettro autistico
FEBBRAIO 2019
PROCEDURE
Suture delle ferite: valutazione dell’efficacia della sedazione con midazolam e fentanyl intranasali
Uno studio retrospettivo su 546 bambini pubblicato in The American Journal of Emergency Medicine indica che la sedazione pre-procedurale con midazolam intranasale (dose media 0.2 mg/kg) e fentanyl intranasale (dose media 2.0 μg/kg), in associazione con un gel anestetico topico se non controindicato (LATgel: lidocaina/adrenalina/tetracaina). Un fallimento del trattamento è stato osservato nel 2,4% dei casi.
Questo studio, che è il primo a valutare l’associazione midazolam/fentanyl intranasale per la sutura delle ferite, ne indica la sicurezza ed efficacia. Trattandosi però di uno studio retrospettivo non in cieco gli stessi autori indicano la necessità di uno studio prospettico multicentrico.
FEBBRAIO 2019
URGENZE IN PEDIATRIA
Invaginazione intestinale. La presenza di febbre non la esclude?
In uno studio retrospettivo che ha incluso 118 bambini con sintomatologia compatibile con invaginazione intestinale che avevano anche febbre, in due di essi è stata confermata la presenza di invaginazione. La causa della febbre era la contemporanea presenza di otite in un caso, polmonite nell’altro. Pertanto la presenza di febbre, anche se rende la diagnosi improbabile, non la esclude del tutto.
FEBBRAIO 2019
URGENZE IN PEDIATRIA
Un nuovo test oculare per la diagnosi di concussione
La concussione provoca alterazioni neurofisiologiche che possono portare a sintomi visivi e ad alterazioni della funzione motoria oculare
L’Eye-Tracking Test (test di monitoraggio oculare), registrato come EyeBox, è stato approvato dalla FDA come strumento di diagnosi della concussione nei bambini dall’età di 5 anni e negli adulti fino a 67 anni. L’EyeBox traccia i movimenti oculari durante la visione di un videoclip della durata di 4 minuti che si muove in senso orario sul monitor di un computer. La presenza di alcune anomalie dei movimenti dell’occhio è stata correlata ad una elevata probabilità di concussione, oltre che ad un aumento della pressione intracranica.
FEBBRAIO 2019
URGENZE IN PEDIATRIA
Bronchiolite nei primi 3 mesi di vita: da preferire la posizione prona?
Uno studio su 14 lattanti di età compresa tra 25 e 58 giorni con bronchiolite (età media 33 giorni) randomizzati a ricevere ossigenoterapia ad una pressione positiva continua di 7 cmH2O per 1 ora in posizione prona o supina, invertita nell’ora successiva, ha osservato un beneficio della posizione prona che si associa ad una riduzione dello sforzo respiratorio e del costo metabolico della respirazione.
GENNAIO 2019
URGENZE IN PEDIATRIA
La bronchiolite è un fattore di rischio per ostruzione bronchiale irreversibile?
L’esecuzione di una spirometria in 89 ragazzi di età compresa tra 10 e 13 anni seguiti prospetticamente al Tampere University Hospital per bronchiolite diagnosticata nel 2001-2004 ha dimostrato un FEV1 <5° centile nel 25% dei casi (contro il 12% dei 108 controlli), ridottosi solo al 18% dopo trattamento con broncodilatatore (contro il 5% nei controlli). Questi dati suggeriscono una ostruzione bronchiale irreversibile in molti casi di bronchiolite.
GENNAIO 2019
PROCEDURE
Ketamina per le crisi dolorose nella malattia a cellule falciformi?
Una revisione della letteratura suggerisce la possibilità di utilizzare la ketamina EV alla dose di 0.06-0.25 mg/kg/ora (con l’eventuale aggiunta di boli di 0,5 mg), associata a midazolam 0.5-1 mg/h per ridurre il rischio di delirio indotto da ketamina e migliorare la qualità del sonno.
Gli stessi autori concludono però che i casi pubblicati sono ancora troppo pochi per raccomandarne l’uso.
GENNAIO 2019
PROCEDURE
Bassa efficacia dell’EMLA nei lattanti <3 mesi?
Una metanalisi di 10 studi che hanno arruolato 907 lattanti di età inferiore a 3 mesi mostra che in questa fascia di età l’applicazione di EMLA prima di una venipuntura:
• Determina benefici minimi in rapporto al placebo in termini di riduzione del dolore
• Non mostra alcun beneficio rispetto alla somministrazione di zucchero o all’allattamento al seno
• Determina un aumento dei valori della metaemoglobina e dello skin blanching.
GENNAIO 2019
NEONATOLOGIA
Prevenzione della broncodisplasia nei nati pretermine trattati con ventilazione meccanica: l’idrocortisone non aiuta
Nei neonati pretermine sottoposti a ventilazione meccanica il trattamento con desametasone riduce i decessi, ma può provocare sequele a lungo termine. Per questo motivo è sempre più frequentemente sostituito dall’idrocortisone. Ma uno studio multicentrico in Belgio ed in Olanda.che ha arruolato 371 neonati pretermine di età gestazionale <30 settimane sottoposti a ventilazione meccanica tra 7e 14 giorni di vita trattati con idrocortisone per 22 giorni (dose cumulativa 72.5 mg/kg) o con placebo non ha osservato differenze nei decessi o nella comparsa di broncodisplasia polmonare (70.7% contro 73.7%). I risultati ottenuti non supportano l’uso dell’idrocortisone per questa indicazione.
GENNAIO 2019
URGENZE IN PEDIATRIA
Fratture costali: sospettare un trauma non accidentale in assenza di una causa evidente ?
Una rivalutazione di 9720 radiografie del torace eseguite in 7530 bambini ha rilevato 5 casi di frattura costale (<0,1% del totale). In 3 casi è stato sospettato un trauma non accidentale (NAT), confermato in 1 caso. Nel caso restante è stata dimostrata la presenza di una osteopenia della prematurità.
Gli autori concludono che in considerazione della rarità dell’identificazione di una frattura costale, la sua osservazione in assenza di una storia di trauma e/o di alterazioni metaboliche deve far iniziare la ricerca di un trauma non accidentale.
GENNAIO 2019
URGENZE IN PEDIATRIA
Ossigenazione apnoica prima dell’intubazione anche in età pediatrica?
Uno studio su bambini che hanno avuto necessità di intubazione pubblicato in The American Journal of Emergency Medicine indica che l’ossigenazione apnoica (applicazione di ossigeno ad alti flussi con cannula nasale durante la fase apnoica dell’intubazione endotracheale), proposta negli adulti per ridurre il rischio di ipossiemia, riduce la necessità di supplementazione di O2 a <25%, contro il 50% dei non trattati (che inoltre in un quarto dei casi raggiungevano livelli di O2 ≤ 69%).
GENNAIO 2019
URGENZE IN PEDIATRIA
Coinvolgimento neurologico nelle infezioni da Adenovirus
Una rivalutazione dei casi di infezione da Adenovirus con coinvolgimento neurologico ricoverati (convulsioni febbrili, encefalitie, acuta disseminata, encefalomielite, meningite asettica ricoverati presso l’Hospital for Sick Children di Ontario (Canada) tra l’l1/01/2000 ed il 31/12/2016 ne ha identificati 10 (su un totale di casi di infezione da Adenovirus,
L’aggiunta di 38 casi pubblicati ha consentito di valutare un totale di 48 casi, nei quali sono stati osservati:
• Età media 2 anni
• Deceduti 10/48 (21%)
• Deficit neurologico permanente in 8/48 (17%)
GENNAIO 2019
URGENZE IN PEDIATRIA
Crisi asmatica: da preferire gli inalatori convenzionali?
Uno studio condotto su bambini di con asma di età compresa tra 6 e 18 anni, che comparava l’efficacia della somministrazione di salbutamolo con un nebulizzatore convenzionale o con uno “breath enhanced”, ha osservato un maggiore miglioramento del FEV con il primo. Questo studio suggerisce perciò che in questa popolazione di pazienti un nebulizzatore “breath-enhanced” possa erogare salbutamolo in maniere meno efficace di un nebuizzatore convenzionale.
GENNAIO 2019
URGENZE IN PEDIATRIA
Midazolam intranasale: una conferma della non necessità del digiuno
Benchè l’American College of Emergency Physicians affermi che la durata del digiuno non riduca il rischio di vomito o aspirazione, e la sua assenza non rappresenti una controindicazione alla sedazione procedurale (Leggi) , l’American Society of Anesthesiologists ha mantenuto la raccomandazione delle 6 ore di digiuno per i solidi e 2 ore per i liquidi prima della sedazione/anestesia procedurale per procedure elettive (Leggi). Peraltro gli studi non hanno valutato farmaci somministrati per via intranasale.
Uno studio prospettico su 112 bambini e ragazzi di età <18 anni ha confermato che brevi periodi di digiuno (≤2 ore) sia per i solidi che per i liquidi sono sufficienti per la sedazione con midazolam intranasale. Nei 5 casiin cui il periodo trascorso dall’ultima assunzione di liquidi era <10 minuti non sono state osservate complicazioni.
GENNAIO 2019
PEDIATRIA DI URGENZA
Emangiomi infantili – Linea Guida
La Linea Guida, in considerazione della rapida crescita degli emangiomi infantili tra l’età di 1 e 3 mesi, che si completa intorno ai 5 mesi, suggerisce:
• Esame eco-doppler solo (ed esclusivamente) se la diagnosi è incerta
• RMN in caso di sospetto di sindrome PHACE o sindrome LUMBAR (ad esempio emangioma sul volto o sul capo di diametro >5 cm)
• Inizio precoce del trattamento, idealmente all’età di 1 mese
• Farmaco di scelta è il propanololo, alla dose di 3-3 mg/kg/die
• Il trattamento è in genere continuato per almeno 6 mesi, e spesso mantenuto fino all’età di 12 mesi
• In caso di insufficiente risposta al propanololo può essere prescritto prednisone o prednisolone orale
• In caso di emangiomi focali, rilevati, in proliferazione o localizzati in aree critiche (ad esempio la lingua) può essere considerata l’iniezione intralesionale di triamcinolone e/o betametasone
• Il timololo topico può essere utilizzato per trattare piccoli emangiomi superficiali
• Chirurgia e/o laserterapia sono utili soprattutto per il trattamento di alterazioni residue della cute, e meno frequentemente per il trattamento di alcuni emangiomi infantili.
GENNAIO 2019
NEONATOLOGIA
Ossigeno o aria ambiente nella rianimazione del neonato ?
Due metanalisi pubblicate dalla International Liaison Committee on Resuscitation Neonatal Life Support Task Force mostrano che:
• Nei neonati a termine (≥35 settimane età gestazionale) la rianimazione con aria ambiente mostra una riduzione del 27% della mortalità rispetto all’ossigeno 100% (FiO2 1,0).
• Nei neonati pretermine non ci sono evidenze consistenti che indichino quale sia la concentrazione ideale dell’osssigeno iniziale inspirato per la rianimazione neonatale.
GENNAIO 2019
URGENZE IN PEDIATRIA
LINFOADENITE LATEROCERVICALE: QUANDO DRENARE?
Uno studio retrospettivo su 361 soggetti in età pediatrica con linfoadenite laterocervicale ha identificato i seguenti fattori predittivi di necessità di drenaggio:
1. Assenza di faringite all’esame obiettivo
2. Leucociti >15,000/mm3
3. Età ≤3 anni
4. Localizzazione alla catena cervicale anteriore
5. Diametro maggiore >3 cm
6. Precedente terapia antibiotica >24 ore
La presenza di febbre, eritema cutaneo o fluttuazione linfonodale all’esame obiettivo non si è rivelata un fattore predittivo.
SETTEMBRE 2018
URGENZE IN PEDIATRIA
Bronchiolite: La risposta alla terapia è predetta dalla frequenza cardiaca ?
Uno studio del Pediatric Emergency Research Network (raggruppamento di 6 società scientifiche di Canada, Stati Uniti, Australia e Nuova Zelanda, Gran Bretagna e Irlanda), che ha arruolato 2722 lattanti con bronchiolite, ha osservato una escalation delle cure in 261 casi (8,9%) ed ha identificato alcune variabili fortemente predittive, alle quali hanno attribuito un punteggio:
- Età ≤2 mesi: punteggio 1
- Scarsa alimentazione: punteggio 1
- Sat O2 <90%: punteggio 5 (scelto valore 90% in accordo alle raccomandazioni AAP)
- Apnea: punteggio 2
- Alitamento nasale: punteggio 2
- Disidratazione: punteggio 1
- Retrazioni toraciche: punteggio 2
Il rischio di escalation delle cure va dallo 0,9% (punteggio totale 0) al 96,3 % (punteggio totale 14)
Sulla base di queste osservazioni è stato prodotto un punteggio clinico di rischio
SETTEMBRE 2018
URGENZE IN PEDIATRIA
Soluzione ipertonica salina nella bronchiolite: risultato della Trial sequential analysis (TSA)
Le metanalisi sull’efficacia della soluzione ipertonicsa salina nella bronchiolite hanno dato risultati molto differenti. Impiegando un nuovo sistema di analisi elaborato per ridurre le potenziali fonti di errore che si incontrano nelle metanalisi, gli autori osservano che il riscontro con la metanalisi di effetti benefici è in realtà prematuro rispetto ai dati disponibili, e che l’affermazione diun beneficio della ipertonica nella bronchiolite rappresenta un errore di tipo I (rifiuto dell’ipotesi nulla quando questa è vera)
L’editoriale di accompagnamento ha un titolo significativo: “New Method, Same Answer: We Do Not Know if Hypertonic Saline Helps Bronchiolitis”.
SETTEMBRE 2018
URGENZE IN PEDIATRIA
Superare i “Bronchiolitis Blues”:
Un commento in Pediatrics di settembre invita a tener conto della eterogeneità della bronchiolite, anche in dipendenza dell’agente causale (la bronchiolite da virus respiratorio sinciziale ha una durata di ricoveri maggiore rispetto a quella da virus respiratorio sinciziale, e viene più spesso trattata con steroidi), e allo sviluppo di un numero maggiore di studi che incorporino fattori biologici di differenziazione.
SETTEMBRE 2018
URGENZE IN PEDIATRIA
Alti flussi rispetto a bassi flussi nella bronchiolite: alcuni commenti all’articolo pubblicato a marzo in NEJM
Nel fascicolo del 21 giugno di NEJM sono state pubblicate alcune lettere di commento all’articolo “A Randomized Trial of High-Flow Oxygen Therapy in Infants with Bronchiolitis“ pubblicato nel fascicolo del 22 marzo di NEJM (leggi), che riportava una frequenza significativa minore di intensificazione della terapia nel gruppo trattato con ossigenoterapia ad alti flussi.
Sara Meskill e Robert Moore (Baylor College of Medicine – Houston) osservano che comunque la terapiastandard è risultata efficace in 566 casi, suggerendo che un numero significativo di lattanti trattati con alti flussi non ne avrebbero avuto necessità, e che il numero dei casi che non hanno beneficiato della terapia ad alti flussi suggerisce l’assenza di vantaggi nel suo inizio precoce.
Modesto i Alapont (Valencia), Garcia Cuscò (Bristol) e Alberto Medina (Oviedo) hanno creato un albero di analisi decisionale, che indica come l’approccio migliore sia l’inizio della terapia con bassi flussi, passando alla terapia ad altiflussi solo quando la terapia iniziale è fallita
Fernando Maria de Benedictis (Ospedale Salesi AOU Ancona) e Paola Cogo (Ospedale S. Maria della Misercordia ASUI Udine) invitano a porre attenzione ai criteri di utilizzo dell’ossigenopatia ad alti flussi, perché non ne è sufficientementedimostrata l’efficacia nelle forme lievi-moderate di bronchiolite.
Gli autori dell’articolo commentano che obiettivo del loro studio era la valutazione della sicurezza dell’uso degli alti flussi al di fuori delle Terapie Intensive, e condividono il parere che la maggior parte dei lattanti con bronchiolite possa essere curato con la terapia standard.
SETTEMBRE 2018
URGENZE IN PEDIATRIA
Malattia di Kawasaki: La risposta alla terapia è predetta dalla frequenza cardiaca ?
Uno studio su 322 casi di malattia di Kawasaki suggerisce che la frequenza cardiaca alla diagnosi rappresenti un fattore predittivo della risposta al trattamento con IgEV e della comparsa di aneurismi coronarici. La frequenza cardiaca, calcolata in base all’ECG, è stata espressa come z-score della frequenza cardiaca (Heart Rate zeta score, HRZ), modificato in base all’età e alla temperatura corporea [HRZ age/temp], e nei 224 casi responsivi era pari a 0.26 (-0.52-1.01), e a -0.10 (-1.29-80) nei 98 non responsivi
AGOSTO 2018
URGENZE IN PEDIATRIA
Fattori predittivi della resistenza alle IVIG nella malattia di Kawasaki
Una metanalisi di 28 studi che hanno arruolato 26.260 casi di malattia di Kawasaki, 4442 dei quali resistenti alle immunoglobuline endovena (IVIG) ha mostrato che la VES è significativamente più elevata mentre il numero delle piastrine ed il valore di emoglobina sono significativamente inferiori nei soggetti IVIG-resistenti. Fattori predittivi di resistenza al trattamento con IVIG sono anche le alterazioni della mucosa orale, la linfoadenite laterocervicale, il gonfiore degli arti, l’esantema polimorfo e la somministrazione delle IVIG nei primi 4 giorni dopo l’esordio dei sintomi.
AGOSTO 2018
URGENZE IN PEDIATRIA
Trauma cranico grave: una correlazione tra pressione arteriosa e mortalità?
L’ipotensione arteriosa dopo trauma cranico grave si associa ad una maggiore mortalità, ma la soglia di rischio non è stata determinata.
Una metanalisi di 10.473 casi di trauma cranico grave arruolati nel National Trauma Data Bank (2388 dei quali deceduti) ha mostrato i seguenti rischi relativi di morte in confronto al gruppo di pazienti con pressione arteriosa (P.A.) >75° centile:
• 25°-74° centile: rischio relativo 1,4
• 5°-24° centile: rischio relativo 2,3
• <5° centile:rischio relativo 3,2
Questi dati indicano che una pressione arteriosa <75° percentile dopo trauma cranico grave si associa ad una maggior rischio di mortalità
AGOSTO 2018
URGENZE IN PEDIATRIA
Trauma cranico abusivo nei bambini: Consensus Statement della Society for Pediatric Radiology.
AGOSTO 2018
URGENZE IN PEDIATRIA
Trauma cranico commotivo: L’ipotensione arteriosa è un fattore predittivo di danno
L’ipotensione successiva a trauma cranico provoca ridotto flusso cerebrale, con lesioni cerebrali secondarie e di conseguenza prognosi peggiore
Il rischio relativo di decesso rilevato in uno studio retrospettivo pluricentrico statunitense in relazione al percentile della pressione arteriosa secondo la definizione dell’American College of Surgeons in rapporto al rischio nei percentili compresi tra 75° e 94° è risultato essere:
• <5°: 3,2 (95% intervallo di confidenza 2,9-3,6)
• 5°-24°: 2,3 (95% intervallo di confidenza 2,0-2,7)
• 25°-74°: 1,4 ((95% intervallo di confidenza 1,2-1,6)
*Lo studio ha analizzato i dati del National Trauma Data Bank (NTDB), che raccoglie i dati di più di 700 trauma centers. In totale sono stati arruolati 10.473 casi di trauma cranico in età <18 anni.
AGOSTO 2018
URGENZE IN PEDIATRIA
Presentazione dell’ictus cerebrale in un Pronto Soccorso Pediatrico di terzo livello
Uno studio retrospettivo in Costa Rica, che ha valutato 70 casi di ictus cerebrale con dati completi osservati in un periodo di 7 anni (primo studio in un paese non sviluppato) ha osservato come più comuni i seguenti sintomi di presentazione:
ICTUS EMORRAGICO (HS): 48,5%
(deficit neurologico acuto di durata >24 ore causato da ischemia cerebrale con infarto parenchimale)
• GCS 9-13 nel 20,5% e <8 nel 38,2% dei casi
• Stato di coscienza alterato: 64,7%
• Necessità di intubazione in PS: 56%
ICTUS ISCHEMICO ARTERIOSO (AIS): 42,8%
(deficit neurologico acuto di durata >24 ore con emorragia intracranica non associata ad infarto ischemico)
• GCS: >14 nel 70% e <8 nel 16,6% dei casi
• Ipostenia e debolezza muscolare: 63,3%
• Necessità di intubazione in PS: 3%
TROMBOSI DEI SENI VENOSI (SVT): 8,5%
Esclusa dalla valutazione per il piccolo numero di pazienti
Non è stata osservata nessuna associazione con malattie tropicali (in particolare dengue, leishmaniosi cutanea e leptospirosi, comuni nell’area), e le cause sono risultate simili a quelle dei paesi sviluppati
AGOSTO 2018
URGENZE IN PEDIATRIA
La determinazione capnografica del valore di CO2 di fine espirazione non sembra essere utile per l’identificazione della disidratazione da gastroenterite in PS
In presenza di disidratazione si sviluppa un’acidosi metabolica con riduzione del livello di bicarbonato sierico, associata ad un’alcalosi respiratoria compensatoria con riduzione della CO2 nel sangue arterioso che si correla in maniera lineare con il valore di CO2 di fine espirazione (end-tidal carbon dioxide, EtCO2), come era stato dimostrato da uno studio precedente in bambini con gastroenterite (Pediatrics 2006;99:E6). L’applicazione di questa osservazione consentirebbe la quantificazione del grado di disidratazione in Pronto Soccorso con un mezzo non invasivo come la capnografia.
Uno studio canadese su 116 bambini di età compresa 3 mesi e 10 anni presentatisi in Pronto Soccorso per vomito e/o diarrea non ha però confermato una forte correlazione tra EtCO2 e grado di disidratazione. E’ possibile che il pianto e la conseguente iperventilazione abbiano provocato una riduzione dell’ EtCO2, come suggeriscono i valori registrati, inferiori a quelli osservati nello studio precedente, ed il miglioramento dei valori se si escludono i casi di età inferiore a 12 mesi. Ciononostante sulla base di questi risultati la capnografia per la determinazione dell’EtCO2 non sembra essere una metodica adeguata per determinare il grado di disidratazione nei bambini con gastroenterite a basso rischio che si presentano in PS.
AGOSTO 2018
URGENZE IN PEDIATRIA
Vomito ciclico: strategie di trattamento
LUGLIO 2018
URGENZE IN PEDIATRIA
Bronchiolite grave: gli alti flussi sono da preferire alla OxyMask
Uno studio dell’Università di Kaiseri (Turchia) su 60 lattanti ricoverati in terapia intensiva per bronchiolite ha osservato che la cannula nasale con alti flussi produce un miglioramento più rapido e più efficace rispetto alla maschera a diffusione (OxyMask). Gli studi pubblicati finora non avevano dimostrato l’esistenza di un beneficio nella bronchiolite medio-grave.
LUGLIO 2018
URGENZE IN PEDIATRIA
Torcicollo in Pronto Soccorso Pediatrico: quali indicatori di necessità di ricovero?
Uno studio retrospettivo su 392 ragazzi di età inferiore a 18 anni valutati presso il Pronto Soccorso dell’IRCCS Burlo Garofolo di Trieste per dolore al collo ha mostrato che:
• 239 pazienti (61%) hanno ricevuto una diagnosi di torcicollo
• 76 pazienti (19,4%) hanno ricevuto una diagnosi di infezione
• 64 pazienti (16,3%) hanno ricevuto una diagnosi di causa traumatica
• In 14 casi sono state identificate altre cause
In 28 casi si è reso necessario il ricovero (17 al primo accesso, 8 in un accesso successivo). Quattro variabili si sono rivelate predittive di ricovero: febbre, faringodinia, cefalea ed età (inferiore a 5 anni).
Il rischio e correlato al numero di variabili presenti: 5,2% con una sola, 32,4% con due, 58,3% con 3. Il valore di queste variabili sembra però correlato soprattutto al loro valore predittivo negativo: in loro assenza la probabilità di ricovero è estremamente bassa.
GIUGNO 2018
URGENZE IN PEDIATRIA
Il magnesio solfato EV sembra efficace anche in età pediatrica in caso di crisi asmatiche non responsive ad altre terapie
Il magnesio solfato (MgSO4) per via endovenosa sembra essere efficace in adulti con crisi asmatiche resistenti alla terapia standard, mentre pochi studi ne hanno valutato l’efficacia in forma nebulizzata. I dati in età pediatrica sono però conflittuali anche per la via endovenosa.
Una metanalisi degli studi disponibili conclude che il magnesio solfato per via endovenosa (da 25 a 100 mg/kg in 20 minuti) è un trattamento efficace anche in età pediatrica, mentre non ha effetti significativi in forma nebulizzata.
GENNAIO 2018
URGENZE IN PEDIATRIA
In presenza di febbre la saturazione di ossigeno misurata è più bassa?
L’aumento della temperatura corporea riduce l’affinità dell’ossigeno per l’emoglobina; di conseguenza è ipotizzabile che in presenza di febbre la SaO2 misurata con il saturimetro possa essere ridotta. Uno studio su 34 bambini ha mostrato che effettivamente la SaO2 rilevata in corso di febbre aumentava di 1.55 ± 1.79% con la riduzione della temperatura corporea (in media 2.03 °C). Pertanto l’aumento della temperatura corporea sembra effettivamente associarsi ad una riduzione dei valori di SaO2 rilevati, anche se con un andamento non prevedibile
GENNAIO 2018
URGENZE IN PEDIATRIA
Dopo la rianimazione – il sovraccarico di fluidi aumenta il rischio di decesso?
I soggetti in età pediatrica con patologie critiche in cui siano state necessarie manovre rianimatorie possono accumulare fluidi e sviluppare sovraccarico di liquidi. Numerose evidenze indicano che tale condizione contribuisce ad una maggiore complessità dei trattamenti necessari e si associa ad una prognosi peggiore. Una revisione sistematica della letteratura che analizza 44 studi includenti 7507 casi conferma che, benché la definizione di sovraccarico vari tra gli studi e le condizioni esaminate non siano omogenee, la presenza di un sovraccarico, qualsiasi ne sia la definizione, è comune e si associa ad un’aumentata mortalità intraospedaliera: la probabilità di decesso aumenta del 6% per ogni aumento dell’1% del sovraccarico di fluidi.
Il sovraccarico di fluidi si associa più comunemente a ventilazione meccanica di durata superiore a 48 ore e a danno renale acuto.
GENNAIO 2018
URGENZE IN PEDIATRIA
Concussione cerebrale – Il dosaggio dei microRNA salivari consente l’identificazione precoce dei casi con sintomatologia protratta
Un studio condotto su 52 ragazzi di età compresa tra 7 e 21 anni ha identificato 5 microRNA salivari correlati a sintomi postconcussivi persistenti 4 settimane dopo il trauma, 3 dei quali associati a sintomi specifici .
I microRNA sono RNA non codificanti costituiti da 20-25 nucleotidi che servono come regolatori post-trascrizionali di vari processi fisiologici, inclusi quelli scatenati da forze meccaniche. Vengono trasportati negli spazi extracellulari protetti in esosomi o microvescicole, e rappresentano un biomarcatore ideale per la loro abbondanza e resistenza alla degradazione enzimatica. Alcuni studi ne avevano osservato l’aumento dopo trauma cranico e la correlazione con la gravità del trauma, ma nessuno focalizzato sull’età pediatrica né sulla correlazione con sintomi post-concussivi protratti.
Come sottolinea l’editoriale di accompagnamento, se verrà confermata l’efficacia, questo test potrà identificare i pazienti con maggiore indicazione ai trattamenti disponibili e chiarire meglio la fisiopatologia della concussione.
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GENNAIO 2018
URGENZE IN PEDIATRIA
Il rapporto azotemia/creatininemia non è un predittore efficace della gravità della sindrome uremico-emolitica
Uno studio pubblicato a marzo in European Journal of Pediatrics (Leggi) suggeriva che un rapporto BUN/creatinina sierica ≤40 all’ingresso fosse un predittore sensibile ed altamente specifico di rischio di decorso più grave per la sindrome emolitico-uremica diarrea-associata (D+HUS). Uno studio retrospettivo di validazione includente un numero di casi cinque volte superiore (161) non ha però confermato questa ipotesi: la prognosi peggiore si osservava anche in questo studio nei pazienti con un basso rapporto BUN/creatinina all’ingresso, ma questo dato ha mostrato una capacità limitata di identificare i casi a rischio elevato.
GENNAIO 2018
CASI CLINICI
Shock da impacco fecale in ragazzo con tetraplegia
Ragazzo di 15 anni con paralisi cerebrale tetraplegica, in stato di shock attibuito dagli autori a feci compattate per stipsi cronica grave
GENNAIO 2018
URGENZE IN PEDIATRIA
Febbre in chi ritorna dai viaggi
Revisione pratica delle principali cause di febbre da sospettare, anche in relazione all’area di provenienza, processo diagnostico e terapia
DICEMBRE 2017
URGENZE IN PEDIATRIA
Alti flussi nella bronchiolite: necessari protocolli per lo svezzamento?
Un’analisi con questionario in 18 ospedali finlandesi ha mostrato che l’incidenza di casi trattati è di 3,8/1000 lattanti di età inferiore a 12 mesi, ad indicare un uso attivo, ma non eccessivo. Il 71% degli ospedali forniva istruzioni sull’inizio del trattamento, ma solo il 61% per lo svezzamento; negli ospedali che non fornivano istruzioni per la sospensione della terapia la durata del trattamento è maggiore, e sia il flusso che la FiO2 prima della sospensione erano più elevati. L’adozione di protocolli per lo svezzamento dagli alti flussi potrebbe evitare durate di trattamento eccessivamente prolungate
Uno studio analogo in Germania, con questionari inviati a 226 ospedali, ha mostrato che il nel 70% dei casi gli alti flussi erano utilizzati al di fuori delle indicazioni consolidate (alternativa alla CPAP per neonati e lattanti pretermine, bronchiolite) , per polmonite, supporto dopo estubazione e non aderenza alla CPAP. Complicanze gravi, come lo pneumotorace, sono state osservate nel 17,9% degli ospedali che hanno partecipato alla survey, confermando che benché considerati una procedura non invasiva, gli alti flussi possono avere effetti indesiderati.
DICEMBRE 2017
CASI CLINICI
Arresto cardiaco in corso di bronchiolite in un bambino in trattamento con propranololo
La Clinica Pediatrica di Padova pubblica il primo caso di arresto cardiaco (con sequele neurologiche) in corso di bronchiolite in una bambina dell’età di 14 mesi in trattamento da un mese e mezzo con propranololo orale per un esteso emangioma nella regione interscapolare. Prima dell’inizio della terapia erano stati eseguiti un ECG ed un ecocardiogramma, risultati normali. L’unico elemento di rilievo nell’anamnesi era una storia di “spasmi affettivi”, che potrebbero aver ipoteticamente provocato fenomeni vasovagali con inibizione cardiaca. Gli autori suggeriscono di considerare l’esecuzione di un Holter-ECG dopo il raggiungimento della dose finale di propranololo, per evidenziare possibili episodi di tachicardia
DICEMBRE 2017
URGENZE IN PEDIATRIA
Lesioni cutanee suggestive di abuso: nuovi dati sulle loro caratteristiche
Diversi studi hanno identificato le caratteristiche fondamentali delle lesioni cutanee che possono aiutare a distinguere i traumatismi accidentali dagli abusi. Uno studio gallese aggiunge nuovi dati sulle caratteristiche di tali lesioni in rapporto a specifici tipi di traumatismi non intenzionali nelle diverse età del bambino fino a 13 anni. Il messaggio fondamentale è che 3 o più ecchimosi sono infrequenti dopo un trauma accidentale, ed in questo caso ci si aspetta che siano state provocate da caduta dalle scale, traumi sportivi o incidenti automobilistici. La presenza di più di 5 ecchimosi fa sorgere dubbi sulla natura accidentale del trauma. Inoltre, le lesioni cutanee tendono a localizzarsi nella stessa regione corporea, o nello stesso lato.
DICEMBRE 2017
URGENZE IN PEDIATRIA
Asma bronchiale: nessuna differenza tra desametasone per 2 giorni e prednisone/prednisolone per 5
Uno studio spagnolo non ha osservato differenze nella durata dei sintomi, nelle percentuali di ricovero, nei rientri non programmati in Pronto Soccorso, nel punteggio di qualità della vita e nell’incidenza di vomito tra il trattamento con 2 dosi orali di desametasone in 24 ore (0.6 mg/kg/dose) e quello con prednisone/prednisolone orale per 5 (prima dose 1.5 mg/kg/die, seguito da 1 mg/kg/die in due dosi nei giorni 2-5)
DICEMBRE 2017
URGENZE IN PEDIATRIA
Raccomandazioni Europee per la diagnosi precoce della nefrite lupica in età pediatrica
Benché rara (prevalenza 1,9–25,7/100.000 bambini, incidenza 0,3–0,9/100.000 bambini/anno), il suo rapido riconoscimento è essenziale per la prevenzione del danno renale. Il progetto SHARE dell’Unione Europea (Single Hub and Access point for paediatric Rheumatology in Europe ), lanciato nel 2012, ha ora prodotto le raccomandazioni europee basate sull’evidenza per la diagnosi ed il trattamento di questa patologia.
La nefrite lupica va sospettata (e va quindi richiesta una consulenza Nefrologica Pediatrica per una eventuale biopsia) in presenza di proteinuria ≥0.5 g/24 ore dopo aver escluso una proteinuria ortostatica o di rapporto UP:CR ≥50 mg/mmol e/o riduzione della filtrazione glomerulare.
Il progetto SHARE ha contemporaneamente pubblicato le raccomandazioni europee per la diagnosi del LES (Leggi l’articolo) e della sindrome antifosfolipidi (Leggi l’articolo) in età pediatrica.
NOVEMBRE 2017
URGENZE IN PEDIATRIA
Valutazione del peso con il tappeto di Broselow: una formula di correzione per i ragazzi obesi
Uno studio statunitense conferma che la valutazione del peso con il tappeto Broselow è più accurata nei soggetti in età pediatrica normopeso (71,8%) rispetto a quelli sovrapeso (41,8%). L’accuratezza scende al 4,7% nel gruppo degli obesi. Questo dato potrebbe essere rilevante, perché un aumento della massa grassa può alterare la distribuzione di alcuni farmaci, soprattutto quelli lipofilici come gli antimicrobici, i chemioterapici, gli anestesici generali e gli oppioidi. L’utilizzo di una formula di correzione ([0,014 x circonferenza addominale in cm + 0,3] x peso stimato dal Broselow) fa aumentare l’accuratezza della misurazione nei soggetti obesi dal 4,7% al 59,4% (e l’accuratezza totale dal 40,5% al 65,2%)
NOVEMBRE 2017
URGENZE IN PEDIATRIA
Spasmi infantili: necessaria una maggiore rapidità della diagnosi
Già in passato studi retrospettivi avevano dimostrato che il trattamento tardivo degli spasmi affettivi si associa ad un peggior sviluppo neurocognitivo, soprattutto nei casi di spasmi criptogenetici (ovvero senza deficit neurologici o di sviluppo antecedenti).
Uno studio su 100 genitori (ASSIST, Assess Symptoms and Specialists in Infantile Spasms Treatment) ha confermato che il tempo mediano tra l’esordio dei sintomi e la visita di un neurologo è di 3,5 settimane, e che solo un quarto dei casi viene valutato entro una settimana dall’esordio, tempo che la maggior parte dei neurologi riterrebbe ottimale.
Ne consegue che una maggiore consapevolezza dei sintomi di esordio da parte dei Pediatri sarebbe necessaria, e che sarebbe opportuna la disponibilità da parte dei Neurologi Pediatri con tempi di attesa per la visita troppo lunghi a valutare anche immagini video per una diagnosi più precoce
NOVEMBRE 2017
URGENZE IN PEDIATRIA
Fosfatasi alcalina per il bypass cardiopolmonare
La fosfatatasi alcalina (ALP) è un enzima endogeno associato anche con i processi infiammatori, efficace sia in vivo che in vitro nel trattamento nelle patologie infiammatorie e da danno di organo.
Un articolo pubblicato in Journal of Pediatrics di novembre suggerisce che possa essere efficace anche nel bypass cardio-polmonare, largamente utilizzato per la riparazione di cardiopatie congenite, ma che può provocare infiammazione globale e/o danno di organo. Infatti una attività persistentemente bassa dell’ALP era indipendentemente associata con la presenza di eventi cardiaci maggiori (arresto cardiaco, necessità di supporto circolatorio meccanico, morte). Lo studio ha dimostrato anche che la concentrazione sierica dell’ ALP è strettamente correlata con la sua cinetica. Pertanto il monitoraggio dell’attività dell’ALP potrebbe essere importante per prevedere il decorso clinico, e rappresentare un potenziale bersaglio terapeutico.
NOVEMBRE 2017
URGENZE IN PEDIATRIA
Anestesia con lidocaina nel cateterismo vescicale
Un’analisi degli studi sull’uso della lidocaina gel per il cateterismo vescicale non ha dimostrato effetti indesiderati, ma gli autori ricordano che esistono numerose segnalazioni di effetti tossici gravi dopo l’applicazione della lidocaina sulle superfici mucose. Tale rischio e la valutazione dei costi fanno preferire per il cateterismo vescicale l’impiego di gel non contenenti anestetici, ed una maggiore attenzione a tutti gli interventi non farmacologici che possono ridurre la sofferenza del bambino durante procedure dolorose o stressanti.
NOVEMBRE 2017
URGENZE IN PEDIATRIA
Caffeina per la prevenzione della dispnea della prematurità
Lo studio CAP del 2006 (Leggi N Engl J Med 2006;354:2112-2121) ed i report successivi hanno dimostrato che la terapia con caffeina iniziata ad un’età media di 3 giorni riduce il rischio di displasia broncopolmonare e non ha effetti indesiderati a lungo termine. Uno studio pubblicato in Journal of Pediatrics di novembre indica che negli ultimi anni la frequenza dell’impiego profilattico della caffeina già dal primo giorno di vita è aumentato dal 22% nel 2000 al 67% nel 2014senza però ridurre i fallimenti della CPAP o la frequenza di complicazioni, quali la displasia broncopolmonare. Sulla base di tali dati sembra preferibile una posizione conservativa, che continui a raccomandare l’uso della caffeina solo per indicazioni consolidate come l’apnea della prematurità e la facilitazione dell’estubaztione, soprattutto nei very preterm infants.
OTTOBRE 2017
URGENZE IN PEDIATRIA
Validazione di un nuovo test per differenziare le infezioni virali da quelle batteriche
Un ampio studio internazionale su 597 campioni di sangue (529 da sospette infezioni acute, 68 senza sospetto di infezione) ha valutato l’affidabilità di un nuovo test diagnostico (ImmunoXpert assay) per distinguere una infezione virale da una batterica in soggetti di età compresa tra 3 mesi e 18 anni.
Il test dosa due marcatori di infezione virale [tumor necrosis factor-related apoptosis.induced ligand (TRAIL]) interferon g-induced protein-10 (IP-10)] e la PCR.
I livelli di TRAIL e IP-10 erano significativamente più elevati nei pazienti con infezione virale, quelli della PCR nei pazienti con infezione batterica. Il test ha dato una attribuzione errata in 25 casi, ed è risultato equivoco in 53 casi.
Il test ha dimostrato una sensibilità superiore rispetto al numero dei leucociti e dei neutrofili, alla PCR e alla procalcitonina, ed una maggiore specificità rispetto al numero dei leucociti, alla PCR e alla procalcitonina. La positive likelyhood ratio è vicina a 20 (un valore elevato indica il grado in cui l’anormalità di un test aumenta la probabilità pretest di malattia), mentre la negative likelyhood ratio è 0,07 (valori 0-1 suggeriscono l’assenza l’assenza di malattia).
OTTOBRE 2017
URGENZE IN PEDIATRIA
Rischio di annegamento: aumenta nei bambini con epilessia?
Uno studio australiano analizza la probabilità che condizioni mediche preesistenti, quali disabilità o epilessia, possa aumentare il rischio di annegamento, esaminando 486 casi in età pediatrica registrati tra il 2002 ed il 2012. L’11.3% di questi (53 casi) aveva una condizione medica preesistente; l’età media di questo gruppo era di 7 anni, contro i 3,7 anni dei restanti 433. L’epilessia si è rivelata un significativo fattore di rischio, con una prevalenza del 4,1% contro lo 0,7-1,7% nella popolazione generale. Disabilità intellettive ed asma si associano invece ad un rischio ridotto, forse per una maggiore sorveglianza da parte degli adulti. Gli autori concludono perciò che questi ultimi possono godere delle attività acquatiche se adeguatamente sorvegliati, se il bambino non ha presentato crisi convulsive negli ultimi 6-12 mesi e se i livelli ematici dei farmaci antiepilettici sono adeguati.
L’editoriale di accompagnamento, dopo aver sottolineato che l’aumento del rischio di annegamento nei ragazzi con diagnosi di epilessia è osservato anche in studi nello stato di Washington (rischio relativo 13,8), in Gran Bretagna (aumento del rischio di 4 volte) ed in Svezia, esprime perplessità sia sulla diagnosi di epilessia (non del tutto certa) e sull’assenza di chiara definizione di quali forme comprenda, che sulle ultime due condizioni indicate come necessarie e sufficienti per consentire le attività acquatiche, anch’esse fortemente dipendenti dal tipo di epilessia.
OTTOBRE 2017
URGENZE IN PEDIATRIA
Shock in età pediatrica: un punteggio ibrido SOFA-PELOD-2 (pSOFA) è più affidabile all’esordio?
Uno studio retrospettivo su singolo centro della University of Chicago, che ha arruolato 6303 ragazzi di età inferiore a 21 anni ricoverati in PICU (per un totale di 8711 accessi) ha valutato l’affidabilità di una versione pediatrica del punteggio SOFA per quantificare la disfunzione di organo nella sepsi (pSOFA). Questa versione differisce dalle precedenti perché prende in considerazione anche la variabilità dei valori di funzionalità renale in età pediatrica.
Il punteggio pSOFA utilizzato è stato modificato attraverso:
– Utilizzo dei punteggi PELOD-2 per determinare la funzione vascolare e renale
– Espansione del sottopunteggio respiratorio includendo il rapporto SpO2/FiO2 come alternativa al danno polmonare.
La comparazione del pSOFAcon il PELOD-2, il PELOD-2 aggiornato ed il Pediatric Multiple Organ Dysfunction Score ha dimostrato:
• Eccellente valore del punteggio massimo pSOFA per la mortalità in Ospedale (cutoff >8)
• Affidabilità dei sottopunteggi cardiovascolari, renali e respiratori per la valutazione del rischio di decesso migliore dei corrispondenti punteggi SOFA
• Risultati paragonabili a quelli ottenuti con PELOD e PELOD2 ma superiori a quelli ottenuti con il Pediatric Multiple Organ Dysfunction Score, per la valutazione del rischio di decesso, ma con variazioni in base alla giornata di ricovero:
➢ Risultati migliori rispetto agli altri punteggi in prima giornata, e simili a quelli di PRISM III
➢ Risultati leggermente migliori nelle giornate 2-4
➢ Risultati equivalenti nelle giornate 7-14
La natura retrospettiva dello studio ne limita il valore, ma è un’indicazione per futuri studi prospettici, anche allo scopo di ottenere una definizione armonizzata di sepsi nelle varie età.
OTTOBRE 2017
SEDAZIONE
Sedazione procedurale: meno effetti indesiderati con la ketamina
Uno studio prospettico multicentrico in Canada che ha arruolato 6295 ragazzi di età ≥18 anni sottoposti a sedazione procedurale ha registrato 831 eventi avversi in 736 pazienti, prevalentemente desaturazione (353 casi [5,6%]) e vomito (328 casi [5,2%]). Eventi avversi gravi (SAEs) sono stati osservati in 69 casi [1,1%]: apnea in 55 [0,9%], ipotensione in 7 [0,1%], laringospasmo in 4 [0,1%], bradicardia in 3 [0,1]. Un intervento significativo, rappresentato in tutti i casi da ventilazione a pressione positiva, è avvenuto in 86 casi [1,4%].
Il maggior numero di SAEs si è osservato con:
• Ketamina e propofol (18 casi [2,1%], 21 interventi [2,5%])
• Ketamina e fentanyl (7 casi [3,2%], 9 interventi [4,1%])
• Propofol (9 casi [3,7%])
L’incidenza minore si è avuta con la ketamina (17 casi [0,4%], 37 interventi [0,9%]). Da notare che con l’aumento della dose, pur in assenza di aumento dei SAEs, è stata osservata una maggiore frequenza di desaturazioni e vomito, in contrasto con quanto indicato dalle raccomandazioni per l’uso.
LUGLIO 2017
PEDIATRIA D’URGENZA
Appendicite acuta non perforata: quanto tempo si può aspettare prima dell’intervento chirurgico?
Un’analisi secondaria di uno studio multicentrico statunitense (che aveva come obiettivo primario la validazione di un processo decisionale per la diagnosi di appendicite) ha valutato il rischio di perforazione in caso di ritardo dell’intervento chirurgico. Lo studio, che ha esaminato 955 casi (con l’esclusione di tutti i pazienti operati >24 ore dopo la valutazione in PS), ha mostrato che non c’è nessuna differenza nella incidenza di perforazione in rapporto al tempo intercorso tra la prima valutazione e l’intervento chirurgico, mentre il tempo trascorso tra l’esordio dei sintomi e la prima valutazione è fortemente associato al rischio di perforazione.
Analogo risultato in uno studio retrospettivo limitato al Boston Children’s Hospital, che giunge alla conclusione che il ritardo dell’intervento di appendicectomia entro 24 ore dalla prima valutazione non si associa ad aumento del rischio di appendicite complicata o di decorsi sfavorevoli.
LUGLIO 2017
PEDIATRIA D’URGENZA
“Shaken Baby Syndrome”: dimenticare la Triade “ematoma subdurale, emorragie retiniche, encefalopatia” ?
La Triade “ematoma subdurale, emorragie retiniche, encefalopatia” è considerata un segno diagnostico della shaken baby syndrome. Una revisione sistematica della letteratura pubblicata in Acta Paediatrica giunge però alla conclusione che:
• L’evidenza scientifica a sostegno dell’assunzione che la triade indichi che un lattante sia stato scosso con violenza è insufficiente
• L’evidenza scientifica a sostegno dell’assunzione che lo scuotimento violento di un bambino possa provocare la triade è limitata
Gli autori affermano inoltre che lo stesso termine “Shaken Baby Syndrome” non è giustificato, dal momento che include sia i riscontri medici che il meccanismo della lesione, ed anche la volontarietà dell’evento (limitata evidenza del rapporto tra scuotimento violento e comparsa della triade)
L’editoriale di accompagnamento, dopo aver espresso la preoccupazione che l’articolo possa provocare, al di là delle intenzioni degli autori (che nel 2016 avevano pubblicato un articolo che si focalizzava sull’importanza dell’allertamento dei servizi sociali in caso di sospetto di abuso), una riduzione delle denunce ai servizi sociali, dissente da entrambe le conclusioni affermando che:
• Gli articoli presi in considerazioni danno una evidenza non limitata del rapporto tra scuotimento e triade
• Benché soprattutto gli articoli meno recenti siano di qualità limitata, in presenze della triade (cioè tutti e tre i segni contemporaneamente) la probabilità di uno scuotimento violento volontario è 93 volte più elevata rispetto ad altre cause.
Ciononostante anche l’editoriale concorda sul fatto che la triade può avere altre cause oltre l’abuso, e che ogni sintomo vada inquadrato in un contesto più generale.
L’articolo ha portato a numerose lettere di commento, alcune delle quali evidentemente molto critiche, come si evince dai titoli di alcune delle risposte degli autori
– Conflicts of interest issues. Response to Lucas et al. Acta Paediatr 2017; 106 Leggi
– The shaken baby syndrome report was not the result of a conspiracy. Response to Dr. Narang et al. Acta Paediatr 2017; 106: Leggi
– Is accepting circular reasoning in shaken baby studies bad science or misconduct? Acta Paediatr. 2017 Jun 13 Leggi
LUGLIO 2017
PEDIATRIA D’URGENZA
Barriere al trattamento preospedaliero del dolore: un problema di conoscenze
Uno studio su questionario proposto nel 2013 a personale non medico nelle contrade di Monroe e Livingston (stato di New York) analizza le nuove barriere al trattamento preospedaliero del dolore. Le principali barriere emerse sono risultate:
• Timore di provocare più dolore attraverso l’incannulazione di una vena
• Influenza dei genitori
• Difficoltà nel valutare il dolore
• Timore di reazioni allergiche
Differenze statisticamente significative nelle risposte in base alla anzianità di servizio sono state osservate per: importanza del trattamento del dolore nel bambino; tranquillità nella gestione del paziente pediatrico; influenza dei superiori; utilità del Broselow per il dosaggio del fentanyl nel bambino
L’introduzione di un protocollo per il trattamento del dolore in età pediatrica ha prodotto un immediato miglioramento dei punteggi di efficacia, soprattutto per la valutazione del dolore, persistito per un tempo più lungo rispetto ai protocolli degli adulti (nei quali si è osservato un decline dell’efficacia dopo 13 mesi).
LUGLIO 2017
PEDIATRIA D’URGENZA
Una microematuria transitoria può essere provocata dalla febbre
L’esistenza di una associazione tra febbre e microematuria transitoria è un concetto comune, ma mai supportato da evidenze pubblicate. In un campione di 660 bambini, 161 dei quali con febbre, è stata riscontrata una microematuria (>5 emazie/campo) in 12 casi. La percentuale di microematuria nei bambini con febbre era del 5,6% (9/161), contro lo 0,6% del gruppo controllo (3/499); in tutti i casi la micromematura era regredita entro 3 settimane.
Verrebbe così confermata l’associazione tra febbre e microematuria transitoria.
LUGLIO 2017
TRAUMATOLOGIA
Un punteggio per calcolare il rischio di emorragia dopo trauma cranico
Dopo trauma cranico minore, il rischio di emorragia può essere calcolato sulla base di un punteggio basato su:
• Glasgow coma scale score 3~8: 6 punti
• Emorragia intraassiale/contusione cerebrale: 4 punti
• Deviazione dalla linea mediana ≥5 mm: 9 punti
• Piastrine < 100.000/mmc: 11 punti • PTT >14 6 punti
• PT >1,25 (international normalized ratio) 7 punti
• D-dimero ≥5 mg/L 14 punti
• glicemia ≧10 mmol/L 11 punti
che distingue tre gruppi di rischio (basso rischio 0-16 punti; rischio intermedio 17-36 punti; alto rischio 37-68 punti)
La percentuale dei casi di emorragia è stata determinata su un successivo studio di validazione che ha arruolato 84 pazienti, ed è risultato del 10,1% nel gruppo a basso rischio, del 47,9% nel rischio intermedio e dell’84.2% nell’alto rischio,
LUGLIO 2017
CASI CLINICI
Sublussazione atlanto-assiale dopo intervento di adenoidectomia
Bambina di 4 anni presentatasi in PS per dolore al collo; intervento di adenoidectomia 18 giorni prima, con dolore al collo comparso subito dopo (per questo motivo trattata per 10 giorni con amoxicillina per sospetta infeziobne da streptococco). La TC dimostrava sublussazione atlanto assiale con dislocazione anteriore di C1 su C2 >5 mm. Trattata con riallineamento manuale e posizionamento di collare.
La sublussazione atlanto-assiale è la causa più comune di lesione spinale nel bambino, a causa dell’ipermobilità della colonna cervicale del bambino e del maggiore volume del capo rispetto al resto del corpo in confronto con l’adulto. La presentazione clinica tipica è con torcicollo, dolore al collo e caratteristica postura con la testa ruotata in una direzione e inclinato nell’altra (a “pettirosso maschio”. Il miglior approccio diagnostico è con la TC dinamica. Il trattamento dipende dal tipo di sublussazione; nella fasi iniziali si può ricorrere a trattamenti conservativi, come riposo a letto, fissazione esterna o rilassanti muscolari.
In base alla classificazione di Field-Hawkins possono essere distinte:
– Tipo I: Rotazione di C1 e C2 senza dislocazione vertebrale
– Tipo II: Dislocazione anteriore di 3-5 mm di C1 su C2
– Tipo III: Dislocazione anteriore >5 mm di C1 su C2
– Tipo IV: Dislocazione posteriore di C1 su C2
La sublussazione atlanto-assiale non traumatica, che in genere si presenta con torcicollo successivo ad intervento otorinolaringoiatrico (naso, orecchie e cavo orale), ma anche ad infiammazione naso-faringea, è denominata anche sindrome di Grisel.
LUGLIO 2017
CASI CLINICI
Nefrite batterica focale acuta associata a manifestazioni del sistema nervoso centrale
Descrizione di due casi con nefrite batterica focale acuta (AFBN):
1. Bambina di 3 anni ricoverata per febbre e crisi convulsiva generalizzata; TC cranio modesto edema cerebrale, β2-microglobulina elevata, TC addome multipli difetti a forma di cuneo nel rene destro, reperto suggestivo di AFBN. Diagnosi finale encefalopatia posteriore acuta reversibile (PRES) associata a AFBN
2. Bambina di 5 anni con febbre, vomito e dolore addominale destro (test rapido per influenza positivo, negativo ad un successivo controllo). In seconda giornata alterazioni del comportamento e obnubilamento della coscienza (GCS 13). TC cranio modesto edema cerebrale, β2-microglobulina elevata, TC addome rene destro di volume aumentato con difetto di captazione a forma di cuneo. Diagnosi finale lesione reversibile dello splenio (MERS) associata a AFBN
• La PRES (Posterior reversible encephalopathy syndrome) è una sindrome clinica e radiologica caratterizzata da cefalea, stato confusionale, crisi convulsive e disturbi visivi associati a alterazioni cerebrali prevalentemente posteriori reversibili; descritte anche forme atipiche con manifestazioni di coinvolgimento di tronco, cervelletto, gangli basali, lobi fontali e parietali.
• La AFBN (acute focal bacterial nephritis) è una infezione batterica localizzata del rene, che si presenta come massa senza chiara formazione di ascesso. In genere assenti batteriuria e leucocituria, talvolta presenti sintomi neurologici (irritazione meningea, alterazioni della coscienza, crisi convulsive). Spesso elevati i libelli di β2-microglobulina e NAG (N-acetil-β-D-glucosaminidasi)
• La MERS (mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion) è caratterizzata da una tipica lesione ovale transitoria dello splenio del corpo calloso ad elevata intensità di segnale con RMN pesata in diffusione. Talvolta è associata a lesioni simmetriche della materia bianca, decorso clinico non grave e prognosi buona. Proposta la distinzione in due varianti: tipo 1 (lesione isolata allo splenio del corpo calloso); tipo 2 lesioni estese della materia bianca e/o del corpo calloso.
LUGLIO 2017
PEDIATRIA D’URGENZA
Dosaggio arterioso o venoso dei lattati nella sepsi ?
Uno studio retrospettivo che ha coinvolto 60 PICU in Gran Bretagna ha mostrato che il dosaggio venoso dei lattati corrisponde a quello arterioso fino a 2 mmol/L. A livelli più elevati è necessario dosare anche i lattati arteriosi.
LUGLIO 2017
PEDIATRIA D’URGENZA
Comparazione dei punteggi PELOD e PELOD-2 in una Terapia Intensiva Pediatrica in un paese in via di sviluppo
Nel 1999 era stato sviluppato il punteggio PELOD (Pediatric logistic organ dysfunction), validato nel 2003, con l’obiettivo di descrivere la gravità della disfunzione di organo nei pazienti ricoverati in Terapia Intensiva pediatrica.
Il successivo punteggio PELOD-2 fu sviluppato nel 2013 in Francia e in Belgio, ed è validato per queste popolazioni nelle quali si è dimostrato riproducibile e di più facile esecuzione
Uno studio egiziano mostra che il punteggio PELOD-2, più facilmente eseguibile rispetto al precedente punteggio PELOD, ha una eccellente capacità discriminatoria ed è facilmente eseguibile, con una calibrazione migliore rispetto al PELOD (almeno nella popolazione egiziana).
L’analisi secondaria del database utilizzato per lo sviluppo e la validazione del punteggio PELOD-2 per i pazienti ricoverati per sospetta infezione ne ha dimostrato l’elevata capacità predittiva di mortalità già in prima giornata di ricovero
LUGLIO 2017
PEDIATRIA D’URGENZA
Comparazione di 4 strumenti di accesso intraosseo nella simulazione di rianimazione
La comparazione di 4 strumenti di accesso intraosseo nella rianimazione simulata (NIO, BIG, EZ-IO, and Jamshidi) ha dimostrato una superiorità del NIO in termini di numero di successi al primo tentativo, tempo di inserzione e facilità di utilizzo anche da parte di personale non esperto.
LUGLIO 2017
URGENZE IN NEUROPSICHIATRIA PEDIATRICA
Strategie di gestione della salute mentale in età pediatrica nei dipartimenti di emergenza
Più del 50% dei soggetti in età pediatrica che si presenta in Pronto Soccorso per problemi mentali non ha una storia di precedenti contatti con le strutture di salute mentale.
Uno studio canadese che ha incluso tutti i giovani dell’Ontario di età compresa tra 14 e 24 anni ha identificato 118.851 casi di prima visita in PS per un problema mentale tra il 2010 ed il 2014; il 53,5% dei giovani non aveva ricevuto precedenti cure nei servizi di salute mentale, soprattuttonelle fasce economicamente più basse. Nella maggior parte dei casi le visite erano dovute a problemi di disordini correlati all’abuso di sostanze (26,6%), disturbi di ansia (20,4%) e affettivi/dell’umore (18,2%), disturbi da stress acuto (14,4%).
Ciò implica che per questi casi i medici del PS dovrebbero assicurarsi dell’organizzazione di un adeguato follow up, senza delegarlo alle cure primarie. Sarebbe però importante l’implementazione di strategie da parte dei servizi mentali per prevenire queste visite in PS
LUGLIO 2017
PEDIATRIA D’URGENZA
Valutazione dello sforzo respiratorio del lattante con diverse modalità di supporto respiratorio
Studio prospettico in singolo centro su 42 lattanti di età inferiore a 6 mesi (età media 2 mesi) dopo estubazione. Non è stata osservata nessuna differenza nella PRP (pressure-rate product ) in base al sistema di ventilazione non-invasivo utilizzato dopo l’estubazione [alti flussi (HFNC), ventilazione meccanica intermittente nasale (NIMV), pressione positiva continua vie aeree nasale (nCPAP).
MAGGIO 2017
PEDIATRIA D’URGENZA
Modalità della rilevazione del dolore: tempo di cambiare?
Un provocatorio commento su JAMA Pediatrics, richiamando il suggerimento rilasciato a ottobre dall’American Medical Association (AMA) House of Delegates di abbandonare il concetto di “dolore come quinto segno vitale” nella pratica clinica, propone di sostituire la classificazione del dolore sulla base di un semplice punteggio con un approccio più olistico, incentrato sul paziente, che includa nella valutazione la qualità del dolore e la limitazione dell’attività causata dal dolore.
I tre autori, che avevano contribuito allo sviluppo della scala FLACC, ricordano che già in precedenza avevano raccomandato di interpretare con cautela i punteggi di rilevazione del dolore, e che nel 2012 un Joint Commission Sentinel Event Alert aveva esplicitamente affermato che la decisione di somministrare oppioidi non può essere basata sul semplice punteggio.
Di fatto le prescrizioni di oppioidi negli Stati Uniti sono raddoppiate, e quadruplicate in età adolescenziale, un incremento che evidentemente gli autori ritengono non correlato ad un ben indirizzato controllo del dolore, tanto da ricordare in conclusione che “il dolore è un fenomeno complesso che necessita di un approccio complesso (…). E’ forse giunto il momento di sostituire i punteggi del dolore con altre strategie di valutazione più sicure ?”
MAGGIO 2017
ECOGRAFIA DI URGENZA
Verso una pediatria di emergenza personalizzata: utilità dell’ecografia
L’esame ecografico consente di tarare gli interventi di urgenza più opportuni per il singolo paziente, superando i protocolli. L’articolo si sofferma sui seguenti punti:
1) Vie aeree: Intubazione personalizzata
2) Edema polmonare: idratazione personalizzata
3) Shock: valutazione emodinamica personalizzata
4) Ipertensione endocranica: valutazione personalizzata attraverso diametro nervo ottico
MAGGIO 2017
SEDAZIONE
Validazione della scala dello stato di sedazione pediatrica
La scala dello stato di sedazione pediatrica (PSSS, Pediatric Sedation State Scale) è stata prodotta da un gruppo di esperti provenienti da diversi Ospedali statunitensi. Identifica sei stati di sedazione, ciascuno dei quali identificato da un valore numerico crescente con l’aumento dello stato di attività:
0 Sedazione associata a parametri fisiologici alterati che richiedono un intervento di urgenza
1 Sedazione profonda con segni vitali normali, ma necessità di interventi e/o assistenza sulle vie aeree
2 Tranquillo (sveglio o in sonno), immobile durante le procedure, non segni di dolore.
3 Espressione faciale di dolore o ansietà, ma non movimenti che impediscano il completamento delle procedure
4 Movimenti durante le procedure che richiedono una immobilizzazione non coercitiva
5 Movimenti che impediscono la continuazione delle procedure e richiedono una immobilizzazione forzata.
La scala è stata sviluppata ed elaborata con l’obiettivo di produrre uno strumento di facile utilizzo che consentisse di valutare quanto frequentemente venga raggiunto uno stato di sedazione ideale, e nel comparare tecniche alternative di sedazione.
MAGGIO 2017
NEUROPSICHIATRIA PEDIATRICA
Accessi in PS per allucinazioni: analisi eziologica
Studio in singolo centro che ha mostrato:
• Stagionalità degli accessi (picchi in primavera e autunno)
• Prevalenza delle allucinazioni visive (90%), acute (77%) e complesse (63%)
• Associazione delle allucinazioni visive con altri tipi di allucinazioni: uditive (25%), somatosensoriali (10%)
• Il 22% dei casi aveva una storia psichiatrica e quasi tutti avevano avuto altri fenomeni allucinatori
• Associazione con altri sintomi nel 69% dei casi: agitazione (41%), cefalea (28%), ipertermia (21%) e sintomi negativi dello spettro schizofrenico (15%)
• Terapie in corso nel 29% dei casi, con 34 farmaci (il 49% dei quali con noti effetti collaterali allucinogeni)
• Analisi tossicologica positiva in 5/19 casi (26%)
• Ricovero nel 53% di casi; in 51 follow up neurologico o neuropsichiatrico
• Diagnosi finale:
o Cause non psichiatriche 29 (43%)
o Cause neurologiche 10 (14%)
o Cause infettive 10 (14%)
o Intossicazioni 5 (7%)
o Effetti collaterali di farmaci 4 (6)
MAGGIO 2017
PEDIATRIA D’URGENZA
ASA nella malattia di Kawasaki: quale dose?
Uno studio retrospettivo coreano indica che non c’è differenza significativa nell’efficacia di ASA a dosi medio-alte (>30 mg/kg ) o a basse dosi (3-5 mg/kg/die). Per la verità lo studio indica un maggior numero di alterazioni coronariche nei casi trattati con dosi medio-alte, il che le renderebbe addirittura controindicate. Trattandosi di uno studio retrospettiva non è però possibile sapere se la scelta della dose fosse legata a criteri di gravità.
MAGGIO 2017
PEDIATRIA D’URGENZA
TC a basse dosi in caso di sospetto malfunzionamento di derivazione ventricolare
Studi precedenti suggeriscono che solo il 15-25% dei bambini valutati in PS per sospetto malfunzionamento della derivazione vanno incontro a revisione chirurgica, ma che a causa delle ripetute valutazioni l’esposizione radiante nel corso della vita è significativa.
Un gruppo multidisciplinare comprendente sia medici che infermieri del Children’s Hospital di Philadelphia ha collaborato per 6 mesi allo sviluppo di un percorso Web con l’obiettivo di standardizzare la valutazione ed il trattamento dei pazienti in età pediatrica con sospetto malfunzionamento della derivazione. L’introduzione del percorso clinico ha rapidamente prodotto sia una riduzione della dose radiante (precedenti analisi hanno indicato che anche una riduzione della dose del 90% consente di identificare con accuratezza una emorragia) che il numero degli esami TC senza compromettere il percorso di cura.
MAGGIO 2017
TRAUMATOLOGIA
Concussione cerebrale. Cosa pensano i pediatri ?
Due studi su Journal of Pediatrics ed un commento di accompagnamento analizzano le risposte di 120 pediatri intervistati nell’area metropolitana di Atlanta dopo un intervento educazionale e di 227 pediatri sottoposti ad un questionario.
L’adozione di un programma educativo basato sull’evidenza produce una modifica positiva del comportamento dei pediatri, come indicato dalle risposte di 120 pediatri che vi avevano partecipato 18 mesi dopo il completamento di un corso nell’area metropolitana di Atlanta, che indicano un significativo miglioramento nella conoscenza della concussione, l’utilizzo delle linee guida e il livello di sicurezza nel trattamento. Dopo il corso i partecipanti erano meno inclini a richiedere una TC, ma non un invio al Dipartimento di Emergenza.
I 227 pediatri sottoposti al questionario hanno mostrato opinioni discordi, con marcate differenze tra cognizioni espresse e pratica clinica, che i commentatori definiscono “preoccupante”, invitando ad una maggiore estensione del lavoro di gruppo per uniformare e migliorare l’approccio alla concussione..
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MAGGIO 2017
PEDIATRIA D’URGENZA
Un modello per predire la necessità di ricovero all’arrivo in PS: un metodo per ridurre i tempi di attesa per osservazione
Uno studio pubblicato su Pediatrics indica che un modello a 11 categorie di rischio, basato su informazioni facilmente disponibili, ha una capacità predittiva di necessità di ricovero con un elevato livello di accuratezza (AUC=0,91) già dopo 30 minuti dall’accesso in PS. Questa elevata capacità predittiva può accelerare i processi legati al ricovero, riducendo il tempo di osservazione in PS, una importante causa di sovraffollamento (la riduzione media è stata stimata dagli autori essere pari a 30 minuti per ricovero).
MAGGIO 2017
TRAUMATOLOGIA
Fratture facciali: la TC è efficace quanto la TC faciale dimensionale 3D,
con minor rischio radiante.
Studio su 400 pazienti in età pediatrica. Le decisioni terapeutiche non cambiano in base al tipo di esame scelto.
MAGGIO 2017
PEDIATRIA D’URGENZA
Rientri ospedalieri dopo emorragia gastrointestinale in età pediatrica
Uno studio retrospettivo su 9902 pazienti di età compresa tra 1 e 21 anni ricoverati in 49 ospedali statunitensi tra il 2007 ed il 2015 ha mostrato una percentuale del 16,1% di rientri in PS entro il mese successivo, con 932 ricoveri (9%), il 68,7% dei quali entro 14 giorni dalla dimissione. Le riammissioni erano il più spesso correlate ad ipertensione portale o ad emorragie da varici esofagee, oltre che a comorbidità multiple.
MAGGIO 2017
PEDIATRIA D’URGENZA
Pulsiossimetria domiciliare notturna dopo adeinodectomia per apnea ostruttiva del sonno
L’analisi retrospettiva delle pulsiossimetrie eseguite domiciliarmente per la diagnosi di apnea ostruttiva del sonno in 380 bambini di età media 4,1 anni ha mostrato parametri significativamente più elevati nei bambini sottoposti ad adenoido-tonsillectomia rispetto a quelli non trattati chirurgicamente. I bambini con OSA successivamente sottoposti ad adenoidotonsillectomia avevano valori significativamente più elevati rispetto a quelli senza indicazione chirurgica. I bambini con MOS anormale avevano una probabilità circa venti volte maggiore di essere sottoposti ad adenoidotonsillectomia.
In conclusione, una pulsimetria anormale ha un elevato potere predittivo per indicazione all’adenoidotonsillectomia. Pertanto gli autori suggeriscono di utilizzare la pulsiossimetria domiciliare come metodo predittivo di necessità di adenoidotonsillectomia, soprattutto in contesti nei quali la polisonnografia non è facilmente disponibile.
MAGGIO 2017
PEDIATRIA D’URGENZA
I sintomi respiratori sono un fattore di rischio indipendente di ricorrenza di ALTE
Analisi secondaria retrospettiva dei dati di un singolo centro in Giappone dal 2002 al 2012, che ha incluso 112 casi di ALTE, 18 dei quali con ricorrenza degli episodi (16%). In questo gruppo erano più frequenti i sintomi di infezione respiratoria (44 vs. 14% p = 0.0055) ed il pallore cutaneo (100 vs. 76%, p = 0.0216). L’analisi multivariata dimostra che I sintomi di infezione respiratoria costituivano il principale fattore di rischio di ricorrenza degli episodi di ALTE
Conclusioni꞉ I pazienti con ALTE che presentano sintomi respiratori dovrebbero essere ricoverati per osservazione di eventuali ricorrenze.
MAGGIO 2017
PEDIATRIA D’URGENZA
Valore predittivo del pannello metabolico in Pronto Soccorso pediatrico
Il pannello metabolico (CMP, Comprehensive Metabolic Panel) costituito dal pannello metabolico di base e da test di funzionalità epatica* viene frequentemente utilizzato in PS per l’inquadramento del paziente e per indirizzare le decisioni terapeutiche immediate, come ad esempio l’idratazione. Uno studio retrospettivo su 207 pazienti di età <18 anni ha analizzato le variabili predittive per alterazioni dei test di funzionalità epatica, confermando che in assenza di storia di epatopatie o cardiopatie, ittero o epatomegalia lo screening è poco utile, e il non eseguirlo consentirebbe un significativo risparmio economico (stimato in 7125 $ all’anno in un PS con 22.000 accessi all’anno)
* Na, K, Cl, Ca, azotemia, creatininemia, glucosio, bicarbonato, proteine totali, albumina, transaminasi, bilirubina totale, fosfatasi alcalina
MAGGIO 2017
ORTOPEDIA D’URGENZA
Gesso lungo con banda pelvica: nuovo approccio alla frattura spirale del femore
L’utilizzo di un gesso lungo con banda pelvica sembra da preferire nei bambini di età 8 mesi-4 anni con fratture spirali del femore, perché facilita l’uso della toilette e l’accesso a torace, addome e perineo per scopi igienici, il carico sulla gamba integra e la possibilità di modifica della flessione dell’anca in qualsiasi punto dopo il posizionamento.
MAGGIO 2017
INTOSSICAZIONI
Intossicazione da cannabinoidi da olio di canapa a dosi terapeutiche
Lattante di 7 mesi portato in PS per iporeattività nelle ultime 24 ore, in terapia con olio di semi di canapa come immunostimolante (un cucchiaino ogni 12 ore). Il quadro si è risolto dopo idratazione EV, e nelle urine è stato rilevato il principale metabolita del Δ9-tetraidrocannabinolo. Primo caso descritto in letteratura, italiano.
MAGGIO 2017
ECOGRAFIA D’URGENZA
Utilità della guida ecografica per l’accesso venoso centrale in età pediatrica
Review CME (Continuing Medical Education) sull’utilizzo dell’ecografia per il posizionamento di un catetere venoso centrale in età pediatrica.
MAGGIO 2017
ECOGRAFIA D’URGENZA
Utilità dell’ecografia per l’identificazione di un corpo estraneo nello stomaco
Descrizione di un caso clinico e revisione della letteratura.
Benché l’ecografia non possa essere considerata l’esame standard per l’identificazione di un corpo estraneo ingerito, può essere utilizzata per seguirne la progressione nell’intestino. Peraltro anche l’esame radiografico ha alcune limitazioni (ad esempio ingestione di corpi estranei non radio-opachi, che sono invece visibili ecograficamente, oppure difficoltà di identificarne l’esatta posizione a causa della sovrapposizione di stomaco ed intestino), oltre alla esposizione radiante.
L’interferenza dei gas nell’apparato digerente possono essere ridotti ponendo il paziente in posizione seduta con il tronco inclinato in avanti.
MAGGIO 2017
ECOGRAFIA D’URGENZA
Utilità dell’ecografia per l’identificazione delle ernie traumatiche della parete addominale
Descrizione di un caso in bambino di 3 anni con trauma addominale e massa palpabile, con esame FAST negativo per versamento intraperitoneale, nel quale l’esame ecografico ha mostrato la presenza di un difetto della parete addominale con protrusione intestinale, confermata dalla TC.
MAGGIO 2017
PEDIATRIA D’URGENZA
Pneumomediastino spontaneo in età pediatrica
Revisione della letteratura, che ricorda come l’incidenza sia maggiore alla nascita, dai 6 mesi ai 4 anni e nell’adolescenza (15-18 anni), concludendo che il ricovero può non essere necessario in assenza di difficoltà respiratoria (ma tenendo conto delle cause), e che il follow up può essere clinico, senza necessità di controlli radiografici.
APRILE 2017
PEDIATRIA D’URGENZA
Malattia di Kawasaki: linee guida 2017 dell’American Heart Association
PEDIATRIA D’URGENZA
Trattamento in acuto della malattia di Kawasaki – una review
APRILE 2017
PEDIATRIA D’URGENZA
Trattamento conservativo nell’appendicite acuta non complicata: rivalutazione della sicurezza
Uno studio prospettico su 197 bambini con diagnosi di appendicite acuta trattati con antibiotici EV per 3-5 giorni e seguiti per 18 mesi ha confermato una percentuale di successo del trattamento conservativo dell’87%, con una durata della degenza inferiore a quella dei pazienti che avevano richiesto intervento chirurgico.
APRILE 2017
CASO CLINICO
Eruzioni bollose nella porpora di Schönlein-Henoch: revisione sistematica della letteratura
Revisione sistematica della letteratura, che ha identificato 41 casi singoli documentati e altri 10 in 7 casistiche che avevano arruolato 660 casi di porpora di Schonlein-Henoch (1.5%). L’eruzione vescicolare può comparire contemporaneamente alla porpora o entro due settimane, ed ha una distribuzione molto simile. Nell’80% dei casi l’eruzione è regredita spontaneamente entro 4 settimane, indipendentemente dall’uso di steroidi, e non ha nessun significato prognostico.
APRILE 2017
PEDIATRIA D’URGENZA
Utilità delle caratteristiche cliniche e dei markers infiammatori nella polmonite in età pediatrica
Studio prospettico osservazionale, che ha arruolato 394 casi di sospetta polmonite, 265 dei quali con Rx suggestive; in 34 di questi era presente evidenza di infezione batterica. L’86.5% dei casi aveva ricevuto vaccinazione anti-pneumococcica.
Nei casi con sospetta polmonite, in analisi multivariata la positività della radiografia era significativamente associata a PCR in aumento, età più elevata e SpO2 ≤92%
L’associazione di PCR >80 mg/L e leucocitosi ha mostrato una specificità >85%, ma una sensibilità <46%, sia per la polmonite diagnosticata radiologicamente che per quella ad eziologia batterica dimostrata. In conclusione
In conclusione PCR, leucocitosi e ipossia possono essere utili nel prevedere la positività della radiografia o l’eziologia batterica, ma in considerazione della bassa sensibilità l’utilità clinica è limitata.
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APRILE 2017
CARDIOLOGIA
Disordini di movimento associate ad ingestione di corpo estraneo
Nella cardiopatia ipertrofica un moderato esercizio fisico riduce il consumo di picco di ossigeno. In uno studio su 136 adulti con cardiopatia elettronica un moderato esercizio fisico (temuto per il rischio di addestramento di aritmie) si è associato ad un modesto ma significativo miglioramento della capacità di esercizio, espresso come picco di consumo di ossigeno dopo 16 settimane.
MARZO 2017
CASO CLINICO
Disordini di movimento associate ad ingestione di corpo estraneo
Lattante di 10 mesi con letargia e disturbi del movimento caratterizzati da estensione della testa con inarcamento del tronco. Un Rx addome eseguito nel sospetto di invaginazione intestinale, ha mostrato la presenza di un corpo estraneo radio-opaco del diametro di 15 mm alla giunzione ileo-cecale, che potrebbe aver provocato dolori addominali intermittenti da ostruzione intestinale transitoria.
MARZO 2017
NEUROPSICHIATRIA PEDIATRICA
Rientri in PS di bambini ed adolescenti per problemi mentali
Fino al 45% degli accessi in PS per problemi mentali sono visite di rientro. Una revisione sistematica della letteratura indica che i predittori principali sono rappresentati da stato socioeconomico, coinvolgimento dei servizi di protezione, e utilizzo precedente o attuale dei servizi di salute mentale. Limitando la finestra ai rientri entro 6 mesi i predittori principali sono precedenti ricoveri per problemi psichiatrici e attuale ricorso ai servizi di salute mentale. In conclusione si tratta di un fenomeno complesso che richiede studi ulteriori.
MARZO 2017
TRAUMATOLOGIA
Breve strumento di screening (in inglese e spagnolo) per i sintomi di stress acuto post-traumatico in età pediatrica.
Sono stati valutati quattro gruppi di bambini con trauma recente utilizzando una forma abbreviata della Acute Stress Checklist for Children in inglese (ASC-Kids) e spagnolo (Cuestionario de Estrés Agudo-Niños [CEA-N]), rilevando una buona sensibilità e specificità del questionario abbreviato.
J Trauma Stress. 2016 Dec;29(6):483-490
MARZO 2017
NEUROPSICHIATRIA PEDIATRICA
Caratteristiche dei bambini che si presentano in PS con crisi mentali
Gli accesi in PS per crisi mentali stanno aumentando, anche negli Stati Uniti. Uno studio nei PS di Detroit che ha arruolato 225 bambini (età 5-18 anni) presentatisi per crisi mentale in un periodo di 27 mesi (120 femmine e 105 maschi), ha rilevato il 32% di casi con sintomi di depressione grave, la metà dei quali (52%) a rischio di suicidio, nella maggior parte dei casi di sesso femminile.
Rischio di suicidio, scarsa capacità di giudizio, sintomi di psicosi, e rischio di danni a terzi erano i più frequenti predittori di successivo ricovero.
MARZO 2017
NEUROPSICHIATRIA PEDIATRICA
Utilizzazione dl PS da parte dei bambini con disordini dello spettro autistico
MARZO 2017
TOSSICOLOGIA
Anche i farmaci omeopatici possono essere tossici.
Attenzione alla belladonna!
Dopo un caso di crisi convulsive protratte (circa 25 minuti) in una lattante che aveva assunto un prodotto omeopatico per i denti contenente belladonna, la FDA ha identificato più di 400 casi di eventi avversi negli ultimi 6 anni (convulsioni, tremori, febbre, difficoltà di respiro, letargia, sonnolenza, stipsi, vomito, agitazione, irritabilità) in lattanti e bambini che avevano assunto prodotti omeopatici per i denti contenenti belladonna, con 10 decessi. A settembre 2016 la FDA ha pubblicato un avvertimento diretto ai consumatori sul rischio per i bambini dei prodotti omeopatici per i denti, basato sulla imprevedibilità della quantità di belladonna presente, ed a gennaio 2017 ha comunicato che la analisi eseguite avevano trovato in alcuni prodotti livelli elevati di belladonna, superiori a quanto riportato dalle etichette. E’ in corso un’indagine per determinare l’effettiva correlazione tra la belladonna e gli eventi avversi.
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MARZO 2017
PEDIATRIA DI URGENZA
Sindrome emolitico-uremica diarrea-associata: un semplice parametro per identificare i casi a rischio ?
L’identificazione precoce dei casi di sindrome emolitico-uremica diarrea-associata (D+HUS) destinati ad un decorso più grave potrebbe consentire un intervento più tempestivo ed un monitoraggio adeguato. Uno studio retrospettivo su 34 bambini con D+HUS, 11 dei quali con decorso complicato/sfavorevole, ha identificato un rapporto BUN/creatinina sierica ≤40 all’ingresso come un predittore sensibile ed altamente specifico, che può identificare in maniera accurata i bambini con D+HUS a rischio di decorso complicato/sfavorevole.
MARZO 2017
PEDIATRIA DI URGENZA
Efficacia del trattamento non chirurgico dell’appendicite acuta: una metanalisi
Una metanalisi di 10 articoli includente 766 casi di appendicite in età pediatrica (413 dei qualii trattati con varie associazioni di antibiotici in sostituzione della Chirurgia, Non Operative Treatment, NOT), indica che l’approccio NOT è sicuro, con una efficacia nel 97% dei casi ed una percentuale di ricorrenza del 14%, che porta l’efficacia all’82%. Il rischio di complicanze è risultato uguale nei due gruppi, così come la durata del ricovero.
I principali punti critici della metanalisi (riportati dall’articolo) sono:
• Un solo studio con randomizzazione per il trattamento
• Criteri per l’inclusione nel gruppo con trattamento medico o chirurgico variabile.
• Tipo di terapia antibiotica variabile tra gli studi
• Criteri di diagnosi di appendicite acuta
• Variabilità della durata del follow up
MARZO 2017
PEDIATRIA DI URGENZA
Invaginazione intestinale
Incidenza in diminuzione ?
La WHO nel raccomandare l’introduzione della vaccinazione antirotavirus ha raccomandato anche il monitoraggio dell’incidenza di invaginazione intestinale prima e dopo l’introduzione della vaccinazione (Leggi).
Uno studio osservazionale nella Francia orientale su tutti i bambini di età <1 anno ricoverati dal 2008 al 2012 ha identificato una riduzione dell’incidenza dei casi per 100.000 nati vivi da 44 (1° anno) e 30,9 (2° anno) a 21,7 (3°anno) e 22,1 (4°anno)
Ma non in Italia…
Una analisi dei ricoveri in Italia per invaginazione tra il 2009 ed il 2014 in bambini di età compresa tra 0 e 59 mesi ha identificato una incidenza di 20,2 casi per 100.000 nati (0-11 mesi: 36/100.000; >12 mesi: 16 /100,000), con un aumento del 18% tra il 2009 ed il 2014. Questi dati indicano che l’incidenza del’invaginazione sta aumentando in Italia
E dopo la riduzione dell’invaginazione? Una linea guida pratica
MARZO 2017
TOSSICOLOGIA
Intossicazione da oppioidi: maggior rischio in caso di prescrizione alla madre.
Uno studio in Ontario dal 2002 al 2015 ha identificato 103 casi di età < 10 anni arrivati in ospedale per overdose di oppioidi (codeina 53,%, ossicodone 32,0%, metadone 15,5%), con .39 ricoveri (37,9%). L’età media era di 2 anni, e 9 avevano un’età <12 mesi (8,7%). Nell’87,4% dei casi la madre aveva ricevuto una prescrizione di oppioidi (contro il 73,1% dei controlli), con un OR 2,41, significativamente maggiore in caso di prescrizione alla madre di FANS
MARZO 2017
LINEE GUIDA
Anafilassi
Adrenalina per il trattamento di Emergenza dell’anafilassi – AAP
Guida dell’American Academy of Pediatrics (AAP)
Discusso soprattutto l’impiego (ed il dosaggio) degli autoiniettori
Pediatrics. 2017 Mar;139(3)
Guida per il completamento di un piano di emergenza scritto per l’allergia e l’anafilassi
Guida dell’American Academy of Pediatrics (AAP)
Un programma scritto serve da guida per il paziente, i genitori ed i caregivers
Pediatrics. 2017 Mar;139(3).
MARZO 2017
TRAUMATOLOGIA- NEUROPSICHIATRIA PEDIATRICA
Incidenza di disturbi mentali dopo trauma cranico lieve
I disturbi mentali osservati dopo un trauma cranico lieve o una concussione sono spesso attribuiti al trauma. Uno studio retrospettivo su 31.272 ragazzi di età <21 anni in 14 stati USA (il 27,4% dei quali con precedente diagnosi di disturbo mentale ha mostrato che:
• Dopo il trauma il ricorso ai Servizi Mentali aumenta per i soggetti senza precedente diagnosi di disturbo mentale, mentre resta invariato in questi ultimi (98% delle prese in carico in assenza di trauma)
• I soggetti con precedente diagnosi di disturbo mentale rappresentano l’85% di casi presi in carico dopo il trauma, pur essendo un quarto del totale, e rappresentano perciò la grande maggioranza dei casi.
Il ricorso alle strutture sanitarie nei casi senza precedente diagnosi di disturbi mentali è però influenzato dall’età, dalla razza e soprattutto dalla copertura Medicaid
MARZO 2017
LINEE GUIDA
Cura dell’adolescente dopo un assalto sessuale – AAP
Guida dell’American Academy of Pediarics (AAP)
MARZO 2017
LINEE GUIDA
Un registro statunitense per la morte improvvisa del giovane
Presentazione del Sudden death in the young (SDY) Case Registry, rete lanciata nel 2015 dalla collaborazione tra NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institute) e CDC (Centers for Disease Control)
FEBBRAIO 2017
URGENZE IN PEDIATRIA
Trattamento della tachicardia sopraventricolare refrattaria ed instabile in età pediatrica
Studio retrospettivo su pazienti di età 0-18 anni senza cardiopatie congenite. Identificati 179 episodi di SVT, in 72 dei quali (56%) è risultata efficace la prima dose di adenosina; una seconda dose è stata efficace in 27 dei 54 rimanenti (50%). I restanti 27 episodi (15% del totale), classificati come SVT refrattaria, sono stati trattati con adenosina e antiaritmici; in un sottogruppo di pazienti il trattamento medico prima della cardioversione può avere un ruolo. La cardioversione sincronizzata è stata eseguita in 3 casi (2 con SVT instabile, 1 con SVT refrattaria). Ben 16 dei 17 episodi in lattanti sono risultati refrattari
FEBBRAIO 2017
SEDAZIONE
Effetto sedativo della somministrazione intranasale della dexmedetomidina nei bambini sottoposti a interventi chirurgici: review sistematica e metanalisi
Gli autori suggeriscono che la dexmedetomidina intranasale abbia un effetto sedativo migliore di quello delle benzodiazepine, senza provocare depressione respiratoria. La comparsa dell’effetto è però ritardata
FEBBRAIO 2017
URGENZE IN PEDIATRIA
Caratteristiche della linfoadenite mesenterica in confronto all’appendicite acuta
La linfoadenite mesenterica è una delle più comuni diagnosi alternative nei bambini con sospetta appendicite acuta. Uno studio su 99 pazienti che avevano ricevuto una diagnosi di appendicite acuta ha mostrato che la linfoadenite mesenterica ha:
• Una durata dei sintomi precedenti l’arrivo in Pronto Soccorso più lunga (2,4 ± 2,6 vs 1,4 ± 1,4 giorni, P = 0.002)
• Un maggior numero di accessi (1,3 ± 0.7 vs 1,.05 ± 0,3, P < 0.001)
• Una maggiore durata della permanenza (9,2 ± 5,9 vs 5,2 ± 4 h, P < 0.001)
• Un minor numero di leucociti (10.160 ± 4.700/mmc vs 15.800 ± 4.400/mmc, P < 0.001), con prevalenza linfocitaria
• Livelli di PCR più bassi (.4,8 vs 16 mg/L)
• Minore frequenza della migrazione della sede del dolore (7% vs 28%) e dei segni clinici classici dell’appendicite (20% vs 72%)
Il diametro linfonodale non ha nessuna correlazione con la presentazione clinica, a suggerire che l’ingrandimento dei linfonodi rappresenta un segno non specifico.
FEBBRAIO 2017
URGENZE IN NEUROPSICHIATRIA PEDIATRICA
Identificazione in Pronto Soccorso dei ragazzi a rischio di suicidio
Il Pronto Soccorso è una sede critica per l’identificazione dei ragazzi ed adolescenti a rischio di suicidio. Uno studio retrospettivo sull’implementazione di un breve strumento di screening in pazienti presentatisi per disturbi di tipo psichiatrico (Ask Suicide Screening Questions [ASQ]) in un Pronto Soccorso Pediatrico ha dimostrato una sensibilità del 93% e una specificità del 43% nel predire un rientro con problematiche suicidarie entro 6 mesi. Lo screening è risultato positivo in 237/448 casi valutati; 53 dei soggetti positivi allo screening non si erano presentati con disturbi di tipo suicidario. L’articolo conclude che brevi strumenti di screening di rischio di suicidio possono essere incorporati nello standard di cura, e possono identificare casi che non avevano rivelato segni correlabili ad intenzioni suicidarie al triage.
FEBBRAIO 2017
URGENZE IN PEDIATRIA – NEUROLOGIA
Stato epilettico refrattario nella FIRES (febrile infection-related epilepsy syndrome)
La sindrome epilettica febbrile infezione-correlata (febrile infection-related epilepsy syndrome, FIRES) è una oscura encefalopatia epilettica, molto probabilmente immunomediata, che di regola si manifesta con uno stato epilettico super-refrattario (definito come uno stato epilettico non responsivo ad almeno due antiepilettici e all’anestesia generale). La FIRES è una delle più maligne encefalopatie sporadiche dell’età pediatrica: un numero significativo di bambini è deceduto nel corso del trattamento intensivo, mentre altri sono restati in Terapia Intensiva per quasi 1 anno, e anche i pazienti che riescono ad essere controllati presentano un grave deficit intellettuale ed epilessia cronica. Un articolo ed un editoriale nel fascicolo di febbraio di Neuropediatrics riassumono i dati attualmente disponibili sulla sindrome. Nell’articolo si indica l’introduzione di emergenza della dieta ketogenica, oltre che di fenobarbital e benzodiazepine ad alte dosi come il trattamento che offre le maggiori probabilità di successo, e si propone la nuova denominazione di “fulminant immune response epilepsy syndrome” per l’acronimo FIRES (proposta non condivisa nell’editoriale).
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Un secondo articolo nello stesso fascicolo presenta un caso trattato con terapia elettroconvulsiva dopo 8 settimane di trattamenti inefficaci in Terapia Intensiva.
Un articolo pubblicato a dicembre descrive il caso di una bambina di 32 mesi trattata efficacemente con anakinra.
GENNAIO 2017
URGENZE IN PEDIATRIA
Ipotermia terapeutica dopo arresto cardiaco intraospedaliero. Nessun vantaggio
Studio pluricentrico che ha coinvolto 37 ospedali (THAPCA Trial Investigators ), interrotto dopo la randomizzazione di 329 pazienti (età 48 ore-18 anni) per chiara assenza di beneficio dell’ipotermia. I pazienti erano arruolati entro 6 ore dalla ripresa del circolo dopo un arresto cardiaco intraospedaliero e randomizzati ad un trattamento con ipotermia terapeutica (temperatura target 33°C) o normotermia terapeutica (temperatura target 36,8°C), ma non è stata rilevata nessuna differenza tra i due gruppi in termini di sopravvivenza con un esito funzionalmente favorevole dopo 1 anno (percentuale di sopravvivenza 49% dopo ipotermia, 46% dopo normotermia; nessuna differenza in termini di trasfusioni, infezioni, eventi avversi gravi, mortalità a 28 giorni).
GENNAIO 2017
URGENZE IN PEDIATRIA
Epidemiologia dell’AKI (Acute Kidney Injury) nei bambini e giovani adulti in condizioni critiche
Uno studio prospettico osservazionale in 32 Terapie Intensive Pediatriche in Asia, Australia, Europa e Nordamerica che ha arruolato 4683 pazienti di età compresa tra 3 mesi e 25 anni (AWARE) ha mostrato la presenza di AKI in 1261 casi (26,9%), grave in 543 casi (11,6%). In questo gruppo la mortalità è stata dell’11% (60 decessi) contro il 2,5% dei restanti 4140 senza danno renale grave. L’incidenza di AKI è risultata inferiore a quella osservata negli adulti, ma maggiore di quella riportata dal Collaborative Pediatric Critical Care Research Network .
La definizione di AKI era basata sulla diuresi (stadio 1: <0.5 ml/kg/ora per 6-12 ore; stadio 2: <0.5 ml/kg/ora per ≥12 ore; stadio 3: <0.3 ml /kg/ora per ≥24 ore oppure anuria per ≥12 ore) oltre che sulla creatinina. Se fosse stata utilizzata solo quest’ultima (STADIO 1: aumento 1.5-1.9 volte rispetto al basale oppure aumento ≥0.3 mg/dl nelle ultime 48 ore; STADIO 2: livello 2,0-2,9 volte rispetto al basale ; STADIO 3: livello 3,0 volte rispetto al basale oppure aumento ≥4.0 mg/dl rispetto al basale) l’AKI non sarebbe stata identificata in 355 dei 528 pazienti (67.2%).
Il rischio di AKI grave è correlato a all’impiego e alla durata della ventilazione meccanica, alla terapia di renal replacement e alla durata del ricovero in ICU.
GENNAIO 2017
URGENZE IN PEDIATRIA
Affidabilità della scala FLACC per la valutazione del dolore nel Pronto Soccorso Pediatrico
Benché largamente utilizzata in numerosi contesti, sono stati pubblicati solo pochi articoli sull’affidabilità della scala FLACC (Facies, Legs, Activity, Cry and Consolability) nella popolazione non chirurgica e nessuno sui bambini che accedono al Pronto Soccorso. Questo studio in cui due valutatori in cieco hanno attribuito un punteggio a 66 bambini di età compresa tra 6 mesi e 5 anni in Pronto Soccorso Pediatrico ne ha confermato l’affidabilità sia per i singoli punti che per il punteggio complessivo.
Vedi anche Utilizzo della scala FLACC nei pazienti in età pediatrica operati di adenoidotonsillectomia.
GENNAIO 2017
PROCEDURE
Un nuovo metodo di infusione intraossea di adenosina nel trattamento della tachicardia sopraventricolare (SVT) in un lattante
La pratica corrente raccomanda la via endovenosa per la somministrazione dell’adenosina nel trattamento della SVT. Sono state pubblicate solo poche descrizioni dell’efficacia dell’adenosina per via intraossea. Uno studio su 30 porcellini appena svezzati ha mostrato che la dose da somministrare per via intraossea è maggiore di quella con CVC e minore di quella per vena periferica, ma senza differenze statisticamente significative. Nel 2012 sono stati pubblicati due casi di assenza di efficacia della via intraossea in due lattanti di 2 e 4 mesi (Pediatric Emerg Care 2012;28:47-48). Nell’articolo viene descritto un trattamento efficace in un neonato di 15 giorni dopo infusione per via intraossea di adenosina premescolata con fisiologica e somministrata come unico agente.
GENNAIO 2017
DIAGNOSTICA
Utilità dell’ecografia “Point-of-Care” per l’identificazione delle emorragie traumatiche nei lattanti
Uno studio su 12 bambini di età compresa tra 0 e 2 anni (4 con emorragia intracranica diagnosticata in TC e 8 controlli) valutati in cieco separatamente da due fellows ha confermato che le emorragie intracraniche possono essere identificate con l’ecografia (OSSERVATORE 1: sensibilità 100%, specificità 100%; OSSERVATORE 2: sensibilità 50%, specificità 87,5%; concordanza tra gli osservatori 75%)
GENNAIO 2017
LINEE GUIDA
Linee guida SIP per il trattamento della febbre nel bambino
Revisione delle Linee Guida SIP per il trattamento della febbre nel bambino alla luce della letteratura più recente che conferma le precedenti raccomandazioni, ed in particolare:
• La temperatura va misurata con un termometro digitale ascellare nel bambino di età <4 settimane, e con termometro digitale o a infrarossi nei bambini di età >4 settimane in regime ospedaliero o ambulatoriale (forza della raccomandazione B).
• Paracetamolo e ibuprofene sono i soli farmaci antipiretici raccomandati per il trattamento della febbre nel bambino (forza della raccomandazione A).
• Il paracetamolo dovrebbe essere utilizzato al dosaggio di 40 mg/kg/die suddiviso in 4 dosi
• L’uso dei due farmaci in associazione o alternato non è raccomandato (forza della raccomandazione D).
• Paracetamolo ed ibuprofene non sono raccomandati per prevenire la febbre e le reazioni locali nei bambini che devono essere vaccinati (forza della raccomandazione E).
• Paracetamolo ed ibuprofene non sono controindicati nei bambini con asma, fatta eccezione per i casi con nota asma indotta da paracetamolo o FANS (forza della raccomandazione A).
GENNAIO 2017
LINEE GUIDA
Strumenti clinici per valutare il controllo dell’asma. Clinical Report dell’American Academy of Pediatrics (AAP)
Il controllo dell’asma è inadeguato negli Stati Uniti. I recenti progressi nella misurazione della funzionalità polmonare, i profili basati sui biomarkers (in particolare la concentrazione dell’ossido nitrico nell’aria espirata), l’aderenza al trattamento, lo sviluppo di questionari validati hanno reso il controllo dell’asma una realtà. La Section on Pediatric Pulmonology And Sleep Medicine dell’AAP ha perciò pubblicato un Clinical Report che riassume I mezzi a disposizione per una più accurata valutazione del controllo dell’asma in età pediatrica i cui punti principali sono:
• Il primo incontro implica un ascolto critico ed empatico, ed una accurata identificazione dei sintomi che indicano il controllo dell’asma, facilitato da strumenti quali il C-ACT/ACT
• L’ostruzione bronchiale e l’AHR possono essere determinati misurando il FEV1 pre- e post-broncodilatatore. Può essere considerata utile anche la valutazione dell’infiammazione bronchiale con il FENO (fractional exhaled nitric oxide)
• L’educazione ed il training del paziente dovrebbero tener conto delle sue preferenze e degli obiettivi
• La strategia di azione dovrebbe tener conto dei sintomi e di criteri oggettivi, come il monitoraggio mensile con strumenti validati o programmi individualizzati (FEV1 elettronico giornaliero, monitoraggio PEF a domicilio)
• I punteggi ottenuti con strumenti validati ed il FEV1 possono essere monitorati ai successivi controlli ed utilizzati per adeguare il dosaggio dei farmaci.
• L’educazione del paziente va fornita a tutte le visite successive
GENNAIO 2017
LINEE GUIDA
Trattamento della sepsi e dello shock settico – LINEA GUIDA PER ADULTI
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2016
• Antibiotici ad ampio spettro entro 1 ora dal riconoscimento della sepsi
• In caso di ipoperfusione indotta da sepsi 30 ml/kg di cristalloidi EV entro 3 ore
• In caso di necessità di vasopressori, pressione arteriosa target (MAP) di 65 mmHg
• Noradrenalina come vasopressore di prima scelta
• Target per ventilazione meccanica in pazienti con AEDS sepsi-correlata: Tidal volume 6 ml/kg del peso corporeo predetto e pressione plateau ≤30 cm H2O
LINEE GUIDA – Leggi l’articolo
LINEE GUIDA – Leggi l’articolo
GENNAIO 2017
URGENZE IN NEUROPSICHIATRIA PEDIATRICA
Strategie per il trattamento della salute mentale in età pediatrica in Pronto Soccorso: una review
Review sistematica per aggiornare le evidenze di supporto a modelli specialistici di cura per ridurre i ricoveri, i ritorni in PS e la lunghezza della permanenza in PS nei ragazzi con crisi di salute mentale. Uno strumento di valutazione molto promettente è l’home, education, activities and peers, drugs and alcohol, suicidality, emotions and behaviour, discharge resources (HEADS-ED), che ha una buona accuratezza per prevedere il ricovero ad una Neuropsichiatria infantile. Ulteriori studi psicometrici sono però necessari per considerarlo uno strumento ben stabilito.
GENNAIO 2017
URGENZE IN NEUROPSICHIATRIA PEDIATRICA
Ricoveri nei Dipartimenti di Emergenza di adolescenti per ideazioni e comportamenti autolesivi
Studio retrospettivo nei Dipartimenti di Emergenza del Friuli Venezia Giulia per gli anni 2005-2006 in 53.198 accessi di ragazzi di età compresa tra 11 e 18 anni, che ha identificato 135 episodi di ideazioni e comportamenti autolesivi (Self-Injurious Thoughts and Behaviors [SITBs]) in 120 ragazzi, con un’incidenza media di 27/100,000 nella fascia di età 11-14 anni, e 155/100.000 in quella 15-18 anni. L’incidenza è stata significativamente maggiore nelle femmine che nei maschi (118/100.000 contro 64/100.000), e nei mesi autunnali.
Le autolesioni più frequenti sono state gli avvelenamenti (54% dei casi: 63% nelle femmine e 39% nei maschi), soprattutto con psicofarmaci, ed i tagli (16%, sia nelle femmine che nei maschi). Il 13% dei casi ha richiesto una attenzione immediata (codice rosso), il 54% ha ricevuto un codice giallo. Una pregressa diagnosi psichiatrica è stata riportata nel 36% dei casi.
Solo il 9% dei casi ha iniziato una gestione psichiatrica mentre era in Ospedale; il 66% dei casi è stato reinviato a domicilio subito dopo la visita. Il solo fattore che spingeva a richiedere una valutazione Neuropsichiatrica era una preesistente diagnosi di patologia psichiatrica. Questi dati confermano l’importanza di migliorare le capacità dei Medici di Pronto Soccorso di identificare e riportare i casi di SITB, considerando che la ripetizione dell’atto è un importante fattore di rischio.
GENNAIO 2017
PEDIATRIA
Vaccino antimeningococcico quadrivalente: maggior rischio di paralisi di Bell se somministrato concomitantemente ad altri vaccini ?
Uno studio di coorte condotto al Kaiser Permanente Southern California ha osservato una maggiore incidenza di paralisi di Bell in caso di somministrazione del vaccino antimeningococcico quadrivalente (MenACWY-CRM) insieme ad altri vaccini nella fascia di età 11-21 anni ((RI = 5.0, 95% CI = 1.4-17.8), mentre non si è osservato alcun aumento se non venivano somministrati concomitantemente altri vaccini (RI = 1.1, 95% CI = 0.2-5.5).
GENNAIO 2017
CASI CLINICI
Sindrome uremico-emolitica atipica (aHUS) associata ad influenza B
Descrizione di 3 casi con aHUS associati ad influenza B, associazione finora mai descritta (mentre sono stati pubblicati rari casi di aHUS da influenza A)
Vedi anche
Sindrome uremico-emolitica atipica: aspetti essenziali per una diagnosi accurata
DICEMBRE 2016
NEONATOLOGIA
Impiego della noradrenalina nei neonati pretermine con compromissione cardiovascolare
La noradrenalina è di beneficio nei neonati a termine con compromissione cardiovascolare da sepsi o ipertensione polmonare, ma le esperienze nel neonato pretermine sono limitate. In uno studio su 48 neonati di età ≤32 settimane di gestazione con sepsi (63%) o ipertensione polmonare (23 %) trattati con noradrenalina una pressione arteriosa normale è stata raggiunta in un tempo medio di un’ora in tutti tranne uno ad una dose media di 0.5 mcg/kg/min. I neonati deceduti (46 %) avevano una minore età gestazionale ed una funzionalità cardiovascolare peggiore all’inizio del trattamento. Nel 31% dei casi si è osservata tachicardia, ma non sono stati osservate alterazioni nelle funzioni renali o epatiche.
DICEMBRE 2016
CASI CLINICI
Coinvolgimento cardiaco diretto nella sindrome uremico-emolitica
Bambino di 4 anni e mezzo con sindrome uremico-emolitica (HUS) ed improvvisa comparsa dopo 6 ore di compromissione emodinamica secondaria a micro-angiopatia trombotica, con successivo decesso. Una revisione della letteratura ha identificato 18 casi di HUS con compromissione cardiaca entro 25 giorni dalla diagnosi, causata da micro-angiopatia, emopericardio e miocardite.
DICEMBRE 2016
PROCEDURE
Utilità degli strumenti a raggi nel vicino infrarosso (NIR) per l’incannulamento dei vasi periferici: una review sistematica
Una metanalisi di 11 studi non ha rilevato differenze significative rispetto al metodo”tradizionale”. Limitando però la valutazione agli incannulamenti ritenuti più difficoltosi per fallimento al primo tentativo, si osserva una minor percentuale di insuccessi con l’utilizzo degli strumenti NIR.
DICEMBRE 2016
URGENZE IN PEDIATRIA
I pazienti con malattia di Kawasaki non responsivi alla prima dose di IVIG possono richiedere una terapia di seconda linea più aggressiva
Uno studio retrospettivo su 182 pazienti non responsivi alle IVIG, suddivisi in “nonresponders parziali” (68% dei casi, febbre calata a <37,5°C ma poi ricomparsa) e “nonresponders completi” (32% dei casi, temperatura sempre ≥ 37,5°C) ha mostrato che mentre molti “nonresponders parziali” rispondono ad una seconda dose di IVIG (72%), solo il 58% dei “nonresponders completi” risponde al secondo ciclo, con un maggior rischio di aneurismi coronarici sia rispetto ai responsivi (OR: 3,2 [1,5-6,9], P=0,002) che ai “responsivi parziali” (OR: 2,4 [1,1-5,4], P=0,03). Questi dati suggeriscono che i “nonresponders completi” potrebbero richiedere una terapia di seconda linea più aggressiva (ad esempio infliximab) rispetto alla ripetizione della somministrazione di IVIG.
I fattori correlati alla mancata risposta sono la presenza documentata di una infezione, valori più elevati di PCR (responsivi 38 mg/L [28-80] “nonresponders parziali” 63 mg/L [30-97], “nonresponders completi” 86 mg/L [36-193]) e anche la ditta produttrice delle IVIG.
DICEMBRE 2016
URGENZE IN PEDIATRIA
Il NT-proBNP (N-terminal pro-brain natriuretic peptide) può essere un marcatore diagnostico aggiuntivo della fase iperacuta della malattia di Kawasaki.
Il NT-proBNP è un utile marker per la diagnosi di malattia di Kawasaki in fase acuta. Non è stato però determinato il livello appropriato di NT-proBNP per identificare la malattia di Kawasaki nei primi 5 giorni di febbre (fase iperacuta della malattia di Kawasaki).
Un’analisi retrospettiva di casi di malattia di Kawasaki di età compresa tra 1 mese e 15 anni con febbre di durata uguale o inferiore a 4 giorni ha mostrato livelli di NT-proBNP significativamente più elevati rispetto ai controlli (444.8 pg/mL [189.7–951.5] contro 153.4 pg/mL [68.9–287.6] pg/mL; p < 0.001). Un valore di cutoff di 244.7 pg/mL ha una sensibilità del 68.6% ed una specificità del 70.3 %.
DICEMBRE 2016
CASI CLINICI
Iperkaliemia nei bambini: è stata valutata la pressione arteriosa ?
Due casi di bambini con iperkaliemia riscontrata casualmente, entrambi con ipertensione arteriosa, nei quali è stata successivamente fatta una diagnosi di ipertensione iperkaliemica familiare (o pseudoipoaldosteronismo tipo II). L’iperkaliemia nei bambini piccoli è nella maggior parte dei casi causata da campioni emolizzati. La vera iperkaliemia è un fenomeno raro, ed una delle sue cause è l’ipertensione iperkaliemica familiare, caratterizzata da iperkaliemia, ipertensione e lieve acidosi metabolica ipercloremica.(con gap anionico normale), che va sospettata in caso di iperkaliemia con normale filtrazione glomerulare.
DICEMBRE 2016
URGENZE IN PEDIATRIA
Anafilassi ricorrente: frequente e insufficientemente trattata
I dati del Registro Canadese dell’anafilassi (Cross-Canada Anaphylaxis Registry) indicano una percentuale annuale di recidive di anafilassi del 17,6%, simile a quella riportata da altri studi, più frequenti in caso di asma e nella maggior parte dei casi provocate da alimenti (81,7%). L’adrenalina è stata somministrata solo nel 66,2% dei casi. Questi dati impongono la promozione di programmi educativi per la prevenzione ed il pronto utilizzo dell’adrenalina.
DICEMBRE 2016
SEDAZIONE
L’uso del protossido di azoto non determina alterazioni dei livelli di vitamina B12 negli operatori
DICEMBRE 2016
SEDAZIONE
Confronto tra etomidate e ketamina per la sedazione di emergenza nei traumi ortopedici in pronto soccorso pediatrico
L’etomidate, un anestetico a breve durata di azione introdotto nell’uso clinico in Europa negli anni ’70 e successivamente abbandonato per effetti collaterali dell’infusione continua, ma largamente utilizzato negli Stati Uniti, alla dose di 0,25 mg/kg in associazione al fentanyl (1,30 μg/kg) induce una sedazione efficace ed adeguata nelle procedure ortopediche. Benché non siano state osservate differenze nel tempo di risveglio, frequenza e gravità degli effetti collaterali e durata dell’osservazione post-procedurale, la ketamina resta da preferire per la riduzione delle fratture in considerazione della sua maggior durata di azione.
DICEMBRE 2016
URGENZE IN PEDIATRIA
Sindromi simil-influenzali: trattamento in Pronto Soccorso
In caso di sospetto di sindrome influenzale in alcuni bambini ad alto rischio è consigliato il trattamento immediato con inibitori della neuraminidasi (Pediatrics. 2016 Oct;138[4]), in particolare oseltamivir e zanamivir approvati dalla FDA per l’uso in età pediatrica (Tabella con i dosaggi nell’articolo). Uno studio a Taiwan ha mostrato che febbre, tosse, rinorrea, starnuti e congestione nasale sono predittori significativi di influenza. L’associazione di febbre e tosse ha la migliore sensibilità (86%), ma l’associazione di febbre, tosse e sternuti ha la migliore specificità (77%).
DICEMBRE 2016
URGENZE IN NEUROPSICHIATRIA PEDIATRICA
Validità di un alcool screen in due domande in Pronto Soccorso Pediatrico
Studio condotto in 16 Dipartimenti di Emergenza aderenti al Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN). Arruolati 4838 ragazzi di età compresa tra 12 e 17 anni. Il test di screening in 2 domande del National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) si è rivelato un valido approccio per lo screening del rischio alcoolico in PS. Un test positivo indica l’opportunità di una ulteriore valutazione per escludere un disordine da abuso di alcool.
DICEMBRE 2016
URGENZE IN NEUROPSICHIATRIA PEDIATRICA
Emergenze psichiatriche nei minori con storia di migrazione
Studio retrospettivo condotto all’Università di Vienna che ha arruolato 1821 ragazzi di età compresa tra 4 e 18 anni (800 austriaci, 130 originari della Turchia e 163 dalla ex-Jugoslavia).
I ragazzi austriaci sono stati riferiti soprattutto per disturbi acuti da stress (20,9%), problemi comportamentali (14,8%), o ideazioni suicidarie (11,9%), quelli Turchi per tentato suicidio (23,1%), disturbi acuti da stress (18,5%), o disturbi da ansia/panico (13,1%), quelli Serbo/Croato/Bosniaci per disturbi acuti da stress (19,0%), tentato suicidio (16,6%), e problemi comportamentali (14,7%). Ulteriori studi sono necessari per valutare l’impatto della migrazione sulla salute mentale in età pediatrica.
DICEMBRE 2016
TRAUMATOLOGIA
Trombosi del seno durale: una rara complicanza dopo trauma cranico chiuso
Descrizione del caso di una ragazza di 14 anni con precipitoso decorso di una trombosi del seno durale dopo un trauma maggiore (scontro tra auto). L’articolo conclude che benché si tratti di un evento raro va sempre sospettato in qualsiasi paziente che presenta deterioramento clinico, indipendentemente dal tempo trascorso dal trauma.
NOVEMBRE 2016
CASI CLINICI
Arresto cardiaco fatale in 2 bambini: Possibile ruolo dell’ondansetron
L’ondansetron può provocare un prolungamento del QT dose-dipendente ed aritmie. Alcuni casi di decesso in concomitanza all’uso di ondansetron sono stati riportati sia negli adulti che in età pediatrica. Gli autori descrivono il caso di un bambino di 10 anni senza patologie preesistenti che ha sviluppato un quadro di tachicardia ventricolare immediatamente dopo la somministarzione EV di ondansetron (4 mg) con successivo decesso e il caso di un lattante di 86 giorni, con quadro di vomito e modesta diarrea, che sviluppò una tachicardia sopraventricolare 4 ore dopo la somministrazione di 0,5 mg di ondansetron per os, con successivo decesso. In questo caso però l’autopsia dimostrò la presenza di una cardiomiopatia congenita.
NOVEMBRE 2016
CASI CLINICI
Stato epilettico da malattia da graffio di gatto
Due casi (bambina di 3 anni e bambino di 5) con stato di male epilettico in corso di malattia da graffio di gatto. Una encefalopatia nell’1-2% dei casi di malattia da graffio di gatto, e si associa quasi sempre a stato di male epilettico (Am J Dis Child 1991;145,98-101).
NOVEMBRE 2016
URGENZE IN PEDIATRIA
L’uso degli steroidi nello shock in corso di Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) non è supportato dall’evidenza
Un articolo sul fascicolo di ottobre di Journal of Pediatrics mostra che l’aggiunta di idrocortisone in 155 casi di shock vasoattivo inotropo-dipendente in corso di ARDS non modifica il decorso clinico anche nei soggetti con bassi livelli di cortisolo sierico (con cutoff inferiori sia a 18 che a 10 mcg/dL, valori scelti perché indicati in precedenti studi come soglia per definire l’insufficienza surrenalica). Per di più, nei pazienti con livelli di cortisolo sierico >18 mcg/dL trattati con idrocortisone la mortalità è superiore. Gli autori concludono che le linee guida future dovrebbero riconsiderare l’utilità del dosaggio random del cortisolo per identificare i casi che beneficerebbero della terapia con idrocortisone
L’editoriale di accompagnamento mette in evidenza come i dati riportati mostrino che il dosaggio del cortisolo
1) Non permette di identificare un sottogruppo di casi che beneficerebbe del trattamento steroideo in caso di shock.
2) I valori basali di cortisolo totale o libero non identificano i casi con instabilità emodinamica, ipoglicemia o iponatremia.
3) Il timore di non identificare una crisi Addisoniana nel paziente in shock non è giustificato, soprattutto dopo l’introduzione dello screening neonatale per l’iperplasia surrenale congenita(dal 2009 negli USA).
4) Al momento la definizione di insufficienza surrenalica acuta resta dipendente dall’approccio individuale, e non è chiaro cosa possa essere definito come “insufficienza surrenalica relativa” o “insufficienza cortisolica correlata a malattia critica”
NOVEMBRE 2016
URGENZE IN PEDIATRIA
Apnea nella bronchiolite: la caffeina non la previene
Un articolo nel fascicolo di ottobre del Journal of Pediatrics valuta l’efficacia della caffeina (25 mg/kg in singola dose EV, stessa dose utilizzata per l’apnea del pretermine) nelle apnee in corso di bronchiolite, arruolando 94 lattanti di età <4 mesi con bronchiolite e pregressa apnea. Nel gruppo trattato non si è osservata alcuna riduzione dell’outcome primario (tempo intercorso per scomparsa delle apnee per almeno 24 ore, necessità di ventilazione non invasiva o meccanica)
L’editoriale di accompagnamento analizza alcuni possibili problemi dello studio, ma lo ritiene un importante preludio ad uno studio multicentrico più ampio.
Frequenza:
– 5% dei casi di bronchiolite (Pediatrics 2013;132:e1194-2011)
– Più frequente in caso di nato pretermine, età <3 mesi, malattia neuromuscolare associata
Fattori di rischio:
– Età corretta < 2 settimane
– Peso nascita <2,3 kg
– Frequenza respiratoria all’ingresso <30 o >70/min SatO2 all’ingresso <90%
NOVEMBRE 2016
URGENZE IN PEDIATRIA
Identificazione in PS delle principali cause di arresto cardiaco
Studio retrospettivo per identificare la presentazione clinica delle quattro cardiopatie che predispongono all’arresto cardiaco improvviso:
Cardiomiopatia ipertrofica: Prevalentamente storia familiare
QT lungo: Prevalentemente storia familiare
Tachicardia ventricolare catecolaminergica polimorfica (CPVT): Elevata incidenza di sincope, arresto cardiaco improvviso nel 45% dei casi. Storia familiare
Origine anomala dell’arteria coronaria sinistra dal seno di Valsalva destro (ALCA-R): Elevata frequenza di segni e sintomi anomali (dolore toracico da esercizio, sincope, arresto cardiaco improvviso)
NOVEMBRE 2016
URGENZE IN PEDIATRIA
La shaken baby syndrome messa in discussione dai media e dai Tribunali negli USA
La validità delle definizioni di shaken baby syndrome (SBS) e abusive head trauma (AHT) è stata recentemente messa in discussione negli USA da quotidiani a larga diffusione (New York Times, Washington Post), decisioni giudiziarie e alcuni articoli medici, tanto che una US Supreme Court Justice ha recentemente commentato che c’è un’ampia “controversia” nella comunità medica nei concetti di AHT e SBS
Nel fascicolo di ottobre del Journal of Pediatrics vengono riportati i risultati di un questionario al quale hanno risposto 692 medici frequentemente coinvolti nella valutazione di bambini traumatizzati (49,5% degli interpellati). Una grande maggioranza dei medici che hanno risposto ritiene che l’associazione di ematoma subdurale, emorragie retiniche e coma (o morte) indica con elevata probabilità una shaking syndrome con o senza impatto e che l’unica diagnosi alternativa è un incidente stradale. SBS e AHT erano considerate una diagnosi valida dall’88% e 93% dei medici che hanno risposto al questionario
Il commento di accompagnamento, sottolineando come l’articolo confermi la generale accettazione della diagnosi di SBS e AHT da parte dei Medici che si prendono cura dei bambini vittime di traumi, ricorda come sia la Medicina che il Sistema Legale sono ben serviti quando vengono rispettate le evidenze e le opinioni largamente condivise dall’ambiente scientifico
NOVEMBRE 2016
URGENZE IN PEDIATRIA
I criteri di Triage di Manchester sottostimano un numero significaticvo di casi che richiedono ricovero in unità di cura intensiva
NOVEMBRE 2016
URGENZE IN PEDIATRIA
Sepsi in PS: come migliorare la qualità ?
L’introduzione di una iniziativa di miglioramento della qualità al Royal Children Hospital di Melbourne ha ridotto il tempo medio dall’inserzione dell’agocannula alla somministrazione dell’antibiotico da 55 a 19 minuti. La somministrazione di fluidi con push-pull manuale o con pressure-bag è aumentata dal 31% all’84% dei casi. La lunghezza del ricovero ospedaliero si è ridotta da 96 a 80 ore.
NOVEMBRE 2016
URGENZE IN PEDIATRIA
Elevata affidabilità di una iniziativa di miglioramento della qualità (QI) nello shock settico
Esperienza del Department of Pediatrics della University of Utah con l’implementazione di vari interventi nel corso della iniziativa di QI dal febbraio 2014 al dicembre 2014, a cominciare da un “sepsis order set” con marcato incremento del numero dei pazienti che avevano ricevuto in tempo terapia antibiotica alle dosi più elevate. Durante il periodo valutato la mortalità si è ridotta di5 volte senza incremento dei ricoveri in Terapia Intensiva o della durata dell’ospedalizzazione.
OTTOBRE 2016
URGENZE IN PEDIATRIA
Shock settico: Attenzione all’ipercloremia
Studio su 240 pazienti adulti con sepsi, nel quale un aumento della cloremia ≥5 mmol/l si associa a maggior incidenza di AKI (acute kidney injury), con un’incidenza dell’85,7% nel gruppo ipercloremico contro il 47,9%
OTTOBRE 2016
URGENZE IN PEDIATRIA
Colchicina per la pericardite in età pediatrica
La colchicina è ampiamente utilizzata nel trattamento della pericardite nell’adulto, ma non è utilizzata di routine in età pediatrica. Una metanalisi pubblicata nel BMJ conferma l’assenza di dati che consentano di raccomandare o sconsigliarne l’uso in età pediatrica.
OTTOBRE 2016
TRAUMATOLOGIA
Traumi non intenzionali nei bambini fino a 6 anni: conoscenze e comportamento dei genitori a Napoli
Studio condotto con la collaborazione di 409 genitori nella città di Napoli. Due terzi dei bambini avevano subito almeno un trauma non intenzionale. Circa il 70% dei genitori era a conoscenza delle misure di sicurezza per prevenire i traumi non intenzionali
OTTOBRE 2016
TRAUMATOLOGIA
Cure collaborative per gli adolescenti con sintomi post-concussivi
Studio su 49 adolescenti con sintomi post-concussivi randomizzati ad un trattamento collaborativo o alle terapie usuali. Dopo sei mesi il 13% dei pazienti nel primo gruppo ed il 45,8% di quelli nel secondo presentavano un livello elevato di sintomi post-concussivi. Pertanto, come ipotizzato dagli autori, il trattamento collaborativo si associa ad una riduzione dei sintomi post-concussivi e di quelli psicologici associati, associata ad un miglioramento della qualità di vita.
OTTOBRE 2016
URGENZE IN PEDIATRIA
Miglioramento delle pratiche per un sonno sicuro negli ospedali pediatrici dell’Ohio (EASE Project)
Il progetto Education and Sleep Environment (EASE Project) ha coinvolto 6 ospedali pediatrici con la formazione di teams ospedalieri attraverso un corso di 2 ore in situ. Ciascun team era invitato a valutare ogni mese almeno 40 bambini ricoverati di età <1 anno. Benché non sia sto raggiunto l’obiettivo di porre almeno il 90% dei bambini in un ambiente sicuro. Significativi miglioramenti sono stati raggiunti in un breve periodo di tempo. Il risultato migliore è stato ottenuto nella rimozione di materiale in eccesso nelle culle, con un aumento del 29% del numero delle culle in regola (dal 38,1% al 67,2%).
OTTOBRE 2016
URGENZE IN PEDIATRIA
Traumi da calcio negli Stati Uniti 1990-2014
Analisi retrospettiva dei traumi da calcio in ragazzi di 7-17 anni negli USA. Nel periodo in esame sono stati accolti nei Dipartimenti di Emergenza 2.995.765 ragazzi, con un aumento del 11,4% della percentuale annuale di traumi per 10.000 atleti dal 1990 al 2014.
OTTOBRE 2016
PEDIATRIA
La dieta chetogenica nell’epilessia: una review
Una review che riassume i benefici della dieta chetogenica allo scopo di rimarcare la sua importanza nell’epilessia farmaco-resistente, esaminando i nuovi bersagli terapeutici, quali la transizione della permeabilità mitocondriale e le nuove sindromi epilettiche.
OTTOBRE 2016
CASI CLINICI
Un bambino con midriasi intermittente….
Bambino di 19 mesi con quattro episodi di midriasi della pupilla sinistra in una settimana. All’anamnesi riferita riesacerbazione di asma, che la madre aveva trattato con inalazioni di ipratropio, talvolta inavvertitamente dirette verso l’occhio.
L’ipratropio è un antimuscarinico che inibisce lo sfintere della pupilla, provocando una midriasi prolungata. La mancate contrazione della pupilla con la pilocarpina suggerisce una midriasi farmacologica.
OTTOBRE 2016
TRAUMATOLOGIA
Trauma cranico e TC cranio: aderenza alle linee guida NICE in Gran Bretagna
Questionario che ha raccolto i dati relativi a 5700 pazienti in età pediatrica dal 90% degli ospedali elegibili. L’aderenza alle linee guida e il carico diagnostico variava in base all’età del paziente, all’ospedale e alla regione. Tale variabilità rischia di associarsi ad un aumento del rischio di mancate diagnosi di lesione intracranica o di eccessivo ricorso alla TC.
Settembre 2016
URGENZE IN PEDIATRIA
FANS nelle virosi respiratorie: maggior rischio di polmonite con empiema ?
Uno studio caso/controllo includente 83 bambini con empiema indica che la somministrazione di FANS nelle prime 72 ore di una infezione respiratoria ad eziologia virale si associa ad un aumento ≥2 volte del rischio di empiema (in media 10 giorni dopo la comparsa dell’URI.
L’editoriale di accompagnamento conclude che questi dati, associati al rischio di effetti collaterali, nefropatia grave e meningite asettica dovrebbero porre fine all’usodei FANS in caso di infezioni virali nel bambino
Settembre 2016
TRAUMATOLOGIA
Presentazione clinica e delle fratture della base cranica dopo trauma cranico chiuso
Analisi secondaria dallo studio prospettico PECARN
Una frattura della base cranica era presente in 558 di 42.958 pazienti arruolati nello studio PECARN (1.3%) .
Nei 525 casi analizzati, 269 (51.2%) avevano altre lesioni intracraniche oltre alla frattura della base cranica, 104 (19.8%) avevano segni clinici di frattura della base, ma 162 (30.9%) sono stati identificati solo alla TC.
Tra i 363 pazienti con segni clinici di frattura della base, la diagnosi è stata confermata alla TC in 104 (28.7%).
Nessuno dei 266 casi con frattura isolata della base ha però presentato un decorso avverso
Settembre 2016
TRAUMATOLOGIA
Accuratezza della scala di Glasgow nella valutazione della gravità del trauma cranico. Analisi secondaria dallo studio prospettico PECARN
Il GCS pediatrico per bambini <2 anni è leggermente meno efficace del GCS standard nell’identificazione di lesioni cerebrali traumatiche, ma sono equivalenti nell’identificazione delle lesioni cerebrali traumatiche clinicamente importanti
Settembre 2016
TRAUMATOLOGIA
Gestione del trauma in età pediatrica: raccomandazioni AAP
Settembre 2016
URGENZE IN PEDIATRIA
Valutazione dei bambini con febbre – approccio “Step-by-Step”
Nel fascicolo di agosto di Pediatrics viene validato un approccio sequenziale per la valutazione della febbre nel bambino di età <3 mesi, basato su criteri clinici e di laboratorio (inclusa la procalcitonina) da parte dell’ European Group for Validation of the Step-by-Step Approach, del quale fanno parte Liviana Da Dalt e Silvia Bressan. Una errata classificazione è avvenuta in 7 casi con l’approccio Step-by-Step, in 16 con i criteri di Rochester, e in 35 con il Lab score.
Settembre 2016
URGENZE IN PEDIATRIA
Valutazione dei bambini con febbre – una review
In considerazione dell’evoluzione della stratificazione dei fattori di rischio e della introduzione dei vaccini anti H. influenzae B e pneumococco, la review conclude che, salvo diversa indicazione clinica):
• Bambini 3-36 mesi vaccinati: Da escludere solo l’infezione dellevie urinarie
• Bambini 30-90 giorni: Nella maggior parte dei casi sufficienti infezioni urinarie e ricerca virus (con polymerase chain reaction, PCR).
Settembre 2016
URGENZE IN PEDIATRIA
Arresto cardiaco improvviso in Pediatria
Review concisa e aggiornata su incidenza, diagnosi differenziale, e gestione dell’arresto cardiaco improvviso per il Medico di Urgenza.
Settembre 2016
URGENZE IN PEDIATRIA
Appendicite acuta: l’iperbilirubinemia è un fattore predittivo di gravità?
L’iperbilirubinemia sembra essere un fattore predittivo di appendicite perforata, almeno negli adulti(Am J Surg. 2009 Aug;198:193-8). Questo studio su 162 pazienti adulti ha mostrato che la presenza di bilirubina elevata è associato ad un rischio cinque volte superiore di appendicite perforata e/o gangrenosa, mentre la presenza di bilirubina diretta elevata si associa ad un rischio 36 volte maggiore.
Settembre 2016
PROCEDURE
Laringoscopia diretta o video assistita. Questa e quella pari sono….
Analisi retrospettiva di 452 intubazioni tracheali in ragazzi 0-18 anni nella Division of Pediatric Emergency Medicine della Boston University School of Medicine.
Nessuna differenza in termini di successo al primo tentativo, percentuale di complicanze, percentuale di successi
Settembre 2016
URGENZE IN PEDIATRIA
Rash non sbiancante: due algoritmi per identificare le infezioni da meningococco
Validazione di due algoritmi (Newcastle-Birmingham-Liverpool e NICE) che hanno l’obiettivo di aiutare il Medico di Urgenza ad identificare quali bambini con rash non sbiancante abbiano una infezione da meningococco.
Settembre 2016
URGENZE IN PEDIATRIA
Sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell) – una review
Una review su due quadri clinici che differiscono solo nella gravità dell’estensione cutanea (<10% nella SJS; >30% nella TEN; 10-30% nelle forme di overlap) nelle quali il ruolo del Medico di Emergenza è fondamentale per l’identificazione precoce (DD con sindrome combustiforme da stafilococco – SSSS, eritema multiforme, malattia di Kawasaki), la sospensione dei farmaci offendenti, il rapido inizio della terapia di supporto, il coinvolgimento precoce di altri Specialisti (Oculista, Ginecologo) ed il rapido invio in Terapia Intensiva o Centro Ustioni.
Una aggressiva terapia di supporto è il cardine del trattamento
Settembre 2016
TRAUMATOLOGIA
Traumi della spalla negli atleti in età pediatrica: una review
Settembre 2016
CASI CLINICI
L’ecografia nella diagnosi di artrite settica dell’anca
Settembre 2016
CASI CLINICI
Emicrania transitoria, deficit neurologici e linfocitosi liquorale: HaNDL syndrome
L’articolo descrive un bambino che presentava una sindrome della cefalea con deficit neurologici transitori e linfocitosi liquorale (HaNDL syndrome) descritta per la prima volta nel 1980. Il quadro clinico è allarmante ma in realtà si tratta di una patologia benigna, che si risolve in genere entro 3 mesi dall’esordio, caratterizzata da:
• intensa cefalea di tipo emicranico (almeno 20 episodi)
• Deficit neurologici
• Pleiocitosi linfocitaria liquorale.
Settembre 2016
TRAUMATOLOGIA
Gestione del trauma pancreatico chiuso in età pediatrica
Due articoli sui trauma pancreatici chiusi in età pediatrica, che concordano sulla prognosi migliore (o equivalente) nei casi non sottoposti ad intervento chirurgico. Nei traumi gravi però l’atteggiamento conservativo si associa ad una maggiore mortalità e ad una maggiore durata del ricovero ospedaliero.
Un terzo articolo utilizza il National Trauma Data Bank per analizzare 674 casi di trauma pancreatico in età pediatrica con chiara descrizione della localizzazione, fornendo dati sulle caratteristiche dei pazienti, il decorso clinico, i dettagli chirurgicii nei casi operati
Settembre 2016
URGENZE IN PEDIATRIA
Blocchi atrio-ventricolari congeniti e del bambino- una review
Settembre 2016
URGENZE IN PEDIATRIA
Un algoritmo diagnostico per distinguere la malattia di Kawasaki da altre malattie febbrili
Algoritmo diagnostico in due gradini (il primo distinge tre sottogruppi, controlli, indeterminati, Kawasaki, il secondo che nell’ambito del gruppo indeterminato differenzia controlli e Kawasaki) sviluppato dal Pediatric Emergency Medicine Kawasaki Disease Research Group utilizzando i dati clinici di 801 casi di malattia di Kawasaki e 479 controlli con febbre. Il nuovo algoritmoha una maggiore sensibilità (96%) e specificità (78,5%) rispetto al modello precedentemente proposto dallo stesso gruppo
Luglio 2016
RIANIMAZIONE PEDIATRICA
L’uso di un introduttore (Gum elastic Bougie) favorisce il successo dell’intubazione tracheale durante le compressioni toraciche di un manichino pediatrico
Studio che ha arruolato 16 anestesisti con almeno 2 anni di esperienza. Quattro di loro non sono riusciti ad intubare durante le compressioni, mentre tutti ci sono riusciti con lÕausilio di un GEB.
Luglio 2016
URGENZE IN PEDIATRIA
L’espressione dei recettori muscarinici circolanti è elevata nei lattanti con ALTE (o BRUE) idiopatica grave
In questo studio i livelli circolanti dei recettori muscarinici M2 sono risultati molto elevati in 5 lattanti con ALTE (o BRUE) grave idiopatica, mentre sono risultati normali in 12 con ALTE (o BRUE) grave da causa identificata e 9 controlli sani. Alterazioni nei recettori muscarinici cerebrali sono state os-servate in lattanti deceduti per SIDS (Science 1995, 269, 1446), nei quali gli autori avevano osser-vato anche la presenza di recettori muscarinici cardiaci. Questi dati sembrerebbero indicare che una iperattività parasimpatica possa essere un elemento di vulnerabilità comune tra SIDS ed ALTE (o BRUE) grave idiopatica.
Luglio 2016
URGENZE IN PEDIATRIA
L’uso di FANS non associati ad antibiotici nella polmonite virale aumenta il rischio di empiema
Studio caso controllo condotto in 15 centri, che ha arruolato 83 casi di empiema ed infezione virale.. Il rischio di empiema aumenta nei bambini trattati con FANS, e si riduce in quelli tratatti con antibiotici
Luglio 2016
URGENZE IN PEDIATRIA
Validazione del Pittsburgh Infant Brain Injury Score (PIBIS) per il trauma cranico da maltrattamento
Studio multicentrico coordinato dal gruppo che aveva prodotto il PIBIS (un predittore clinico che aiuta nella identificazione dei bambini nei quali è indicata l’esecuzione di una TC del cranio) con l’obiettivo di valutarne l’efficacia nell’identificazione di un trauma cranico conseguente ad abuso. Il PIBIS è un sistema a 5 punti che valuta: alterazioni cutanee (2 punti), età > 3 mesi (1 punto), circonferenza cranica > 85° centile, Hb < 11,2. Sono stati arruolati 1040 bambini di età compresa tra 30 e 364 giorni (214 casi e 826 controlli). Un punteggio ≥2 si associava ad alterazioni alla TC con sensibilità del 93% e specificità del 53%.
Luglio 2016
URGENZE IN PEDIATRIA
Linee guida per il monitoraggio ed il trattamento dei pazienti in età pediatrica prima, durante e dopo la sedazione per procedure diagnostiche e terapeutiche. Aggiornamento 2016
Luglio 2016
URGENZE IN PEDIATRIA
Terapia antibiotica dopo appendicectomia. Largo spettro o spettro ristretto ?
Nessuna differenza nel decorso clinico tra i due gruppi, né in caso di appendicite non complicata né in caso di appendicite complicata
Luglio 2016
URGENZE IN PEDIATRIA
Trattamento pratico del dolore addominale funzionale in età pediatrica
Utilizzando I criteri di Roma III gli autori discutono come classificare i sintomi funzionali, valutarli appropriatamente e rassicurare i genitori spiegandone la natura.
Luglio 2016
URGENZE IN PEDIATRIA
L’inalazione nasale di alcool isopropilico riduce la sensazione di nausea negli adulti in PS
L’aromaterapia viene utilizzata empiricamente per il trattamento della nausea post-operatoria, anche se i risultati degli studi con varie sostanze sono contraddittori. Una Cochrane review del 2012 aveva concluso che l’alcool isopropilico è più efficace del placebo, ma meno degli antiemetici. Questo studio su 80 adulti conferma la maggiore efficacia dell’alcool isopropilico rispetto al placebo anche in PS
Luglio 2016
URGENZE IN PEDIATRIA
Negli adulti l’ecografia aiuta nel reperimento della vena in caso di accesso difficile, ma è svantaggiosa negli accessi semplici
Trial randomizzato controllato su 1189 soggetti adulti che vuole valutare l’utilizzo dell’ecografia per il posizionamento di accessi venosi periferici, comparata alla tecnica “tradizionale”, per diversi livelli di difficoltà di esecuzione. La conclusione depone a favore dell’uso dell’ecografo per i pazienti definiti con accesso venoso difficoltoso o moderatamente difficoltoso, ecografo che risulta essere invece svantaggioso nei pazienti definiti con accesso semplice.
Luglio 2016
URGENZE IN PEDIATRIA
Il Magicplex favorisce una rapida identificazione dei patogeni in caso di sepsi
Il Magicplex è una PCR sviluppata per identificare le 27 specie batteriche più frequentemente cau-sa di sepsi e tre geni di resistenza (vanA, vanB e mecA). In questo studio dell’Ospedale Infantile Regina Margherita di Torino il Magicplex ha determinato un aumento del 143% del valore diagno-stico delle emocolture
Luglio 2016
TRAUMATOLOGIA
Concussione in età pediatrica: uno studio epidemiologico esteso ad una intera rete di cura pediatrica
Gli studi epidemiologici statunitensi sulla concussione di regola si limitano ai casi riportati dai Dipartimenti di Emergenza o dai Centri di Medicina dello Sport. Questo studio condotto nella rete pediatrica di Filadelfia esteso a tutti i soggetti di età pediatrica di età compresa tra 0 e 17 anni ha arruolato 8083 pazienti, confermando che le stime di incidenza basati solo sugli accessi nei Dipartimenti di Emergenza sottostimano il problema, e sottolineando l’importanza dei centri di cura primaria nel tratatmento della concussione.
Luglio 2016
TRAUMATOLOGIA
Sintomi da concussione e ritorno all’attività sportiva negli atleti di football americano
Ampia raccolta di dati per le stagioni sportive 2012-2014. Il 15,3% dei casi rientrava a giocare dopo più di 30 giorni dal trauma, e la percentuale era più elevata per gli atleti di College. Il 3,1% dei casi tornava a giocare entra 24 ore, e la percentuale era più elevata nei giovani atleti (5-14 anni)
Luglio 2016
TRAUMATOLOGIA
Negli atleti con problemi comportamentali (deficit di attenzione, difficoltà di apprendimento) c’è una maggiore prevalenza di concussioni
Luglio 2016
PROCEDURE
La ventilazione domiciliare di bambini con patologie complesse è una strategia di successo ma sottopone ad una grande tensione i caregivers
Studio prospettico su 90 famiglie nella Columbia Britannica, con compilazione di un questionario. La maggior parte dei bambini in ventilazione domiciliare aveva una vita attiva, e più del 90% defini-va il peso delle cure come lieve o moderato. Ma il 25% dei caregivers primari definiva il peso dell’assistenza “severo” ed il 50% aveva malattie croniche (soprattutto depressione, ansia, artrite). Pertanto una attenzione specifica alla salute mentale e fisica dei caregivers dovrebbe rappresenta-re una parte integrale della ventilazione domiciliare
Luglio 2016
PROCEDURE
La frequenza di rientri in Ospedale nei primi 30 giorni dopo gastrostomia endoscopica percutanea è molto elevata
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Luglio 2016
CASI CLINICI
Avvelenamento da cannabinoidi in un bambino di 2 anni e 7 mesi dopo ingestione subacuta di semi di olio di canapa
Giugno 2016
CASI CLINICI
Un bambino con dolore acuto al collo
Bambino di 9 anni con storia di asma, che si presenta in PS per dolore improvviso al collo dopo aver eseguito una verticale. All’esame obiettivo rilevato un modesto torcicollo e limitazione delalrotazione del capo. Alla radiografia rilevata rotazione dell’atlante di 30°. DIAGNOSI: sublussazione rotatoria atlanto-assiale
Giugno 2016
URGENZA IN PEDIATRIA
Approccio al torcicollo nei bambini
Breve review sul torcicollo in età pediatrica partendo dal caso precedente
Giugno 2016
CASI CLINICI
Rabdomiolisi da ipernatremia grave in un bambino con gastroenterite
La rabdomiolisi può comparire secondariamente a numerose condizioni, tra cui l’ipernatremia, ma questa associazione è stata riportata raramente, soprattutto in età pediatrica. Gli autori descrivono un caso di rabdomiolisi (CPK 8072 U/L) secondario a ipernatremia severa (197 mEq/L)
Giugno 2016
CASI CLINICI
Eruzione simil-eritema multiforme da allergia alla budesonide in un bambino di 3 anni
L’eritema multiforme è una manifestazione rara della dermatite allergica da contatto, ma rappre-senta la manifestazione non-eczematosa più comune.
Giugno 2016
URGENZA IN PEDIATRIA
La sincope vagale è spesso sottodiagnosticata nel lattante e nel bambino <6 anni, ma le caratteristiche cliniche sono simili a quelle del bambino più grande
Valutati 37 bambini di età <6 anni. In 30 (86%) era presente un fattore scatenante, in 22 (59,5%) una storia familiare di sincope (59,5%). Nella maggior parte dei casi sono stati eseguiti esami diagnostici, soprattutto EEG. In 22 casi (59%) la sincope è recidivata entro due anni. Una sincope vagale deve essere sospettata anche nei primi anni di vita in presenza di un fattore scatenante
Giugno 2016
URGENZA IN PEDIATRIA
La posizione laterale di sicurezza dopo perdita di coscienza si associa ad una riduzione del numero dei ricoveri
Studio prospettico multicentrico includente 5 centri italiani (11 centri con totale di 553 bambini arruolati dal 1/07/2014 al 31/09/2014) dal quale emerge che:
− Una perdita di coscienza si riscontra nello 0,55% degli accessi in PS; età media 3,5 anni;
− Nel 50% c’era stato un episodio pregresso
− I più frequenti segni/sintomi associati sono cianosi e pallore
− Le principali cause di perdita di coscienza sono convulsioni febbrili (<2 anni) e sincopi vaso-vagali (>2 anni)
− posizione laterale di sicurezza solo nel 26% dei casi
− Manovre pericolose (shaking baby < 2 anni) nel 19% dei casi − All’arrivo in PS: 46% subito dimesso, 53% in osservazione − Posizione di sicurezza soprattutto se già diagnosi di epilessia, se dura > 2 minuti, se ci sono movimenti anomali
− Posizione di sicurezza da raccomandare in PS soprattutto se perdita di coscienza >2 min, associata a vomito, manovre pericolose
L’applicazione della posizione laterale di sicurezza può ridurre l’incidenza delle accessi in PS per perdita di coscienza, soprattutto nei bambini di età <2 anni. Pertanto servirebbe una campagna di sensibilizzazione e un’istruzione maggiore ai “caregivers“.
Giugno 2016
URGENZA IN PEDIATRIA
L’immobilizzazione del lattante durante il sonno (swaddling) sembra associarsi ad un aumentato rischio di SIDS, soprattutto dopo i 6 mesi
La immobilizzazione del lattante durante il sonno, di solito con vestitini leggeri (swaddling) è una pratica che si sta diffondendo sempre di più negli Stati Uniti e in Austarlia perché si associa ad un minor numero di risvegli, ad un sonno più tranquillo, e anche perché rende molto più semplice mantenere la posizione supina nel sonno, raccomandata come prevenzione della SIDS. Una metanalisi di 4 articoli (su 283 esaminati) mostra, nonostante l’eterogeneità dei risultati, un aumento del rischio di SIDS nei lattanti immobilizzati, che raddoppia dopo l’età di 6 mesi. Il rischio è minore se il lattante immobilizzato viene messo a dormire in posizione supina.
Giugno 2016
URGENZA IN PEDIATRIA
Emorragia subaracnoidea. La rachicentesi è più affidabile della TC
La valutazione tradizionale in caso di sospetta emorragia subaracnoidea è basata sull’esecuzione di una TC seguita da rachicentesi in caso di TC negativa. Un ampio studio prospettico su adulti dimostra però che la rachicentesi da sola ha una sensibilità del 100% nell’identificare una emorragia subaracnoidea, ed in più fornisce elementi utili alla diagnosi di altre condizioni, quali vasculiti e emorragie non aneurismatiche, che potrebbero sfuggire con approcci alternativi.
Giugno 2016
URGENZA IN PEDIATRIA
Emergenze pediatriche preospedaliere: Analisi della casistica del Belgio
L’analisi di un database comprendente 254.812 interventi di Emergenza, 15.294 dei quali pediatrici, rimarca la differenza tra adulto e bambino e la necessità di una preparazione specifica per le emergenze pediatriche preospedaliere
Giugno 2016
TRAUMATOLOGIA
Rianimazione nel trauma pediatrico:
Articolo sulla gestione del trauma in età pediatrica, che tenta di riassumere le novità circa l’uso dei fluidi, la trasfusione massiva, la rianimazione permissiva, coagulopatia ed utilizzo dell’acido tranexamico, protocolli di trasfusione. Alcuni di questi temi sono poi trattati più diffusamente in uno specifico articolo (non riguardante specificamente ambito pediatrico). La conclusione è però che le evidenze disponibili sono ancora troppo sparse.
Giugno 2016
TRAUMATOLOGIA
Epidemiologia dei traumi cranici in età pediatrica. Studio nazionale in Gran Bretagna.
Valutazione a cura del National Confidential Enquiry sull’epidemiologia del trauma cranico in Gran Bretagna:
− 5700 bambini (< 15 anni) periodo 2009-2010:
− più frequente < 5 anni e nei maschi → picco < 1 anno
− Maggior picco Settembre e nelle ore serali intorno alle 20
− Maggior correlazione con ambiente socio-familiare “povero”
− mortalità 0.14% , maggiore nei bambini più piccoli
− nella metà dei casi i traumi avvengono in casa, seguito da scuola, esterno
− Cause principali: cadute 62%, seguite da traumi sportivi, incidenti stradali
− TC eseguita nel 30% → 14% presentavano alterazioni, soprattutto fratture
L’analisi ha permesso di evidenziare come siano necessarie maggiori misure protettive in ambito familiare.
Giugno 2016
TRAUMATOLOGIA
Trauma cranico da incidente ricreativo. In aumento negli Stati Uniti.
Revisione della casistica americana del 2001-2013 sul trauma cranico conseguente ad incidente ricreativo → incremento del numero di tali incidenti negli ultimi 7 anni.
Coinvolti prevalentemente i bambini 5-9 anni, soprattutto maschi.
Giugno 2016
CASI CLINICI
Edema emorragico del lattante – una diagnosi da non dimenticare.
Lattante di 11 mesi con petecchie, ecchimosi e porpora diffusa, quadro compatibile con diverse patologie gravi. L’articolo descrive il caso ed esamina la diagnosi differenziale.
Giugno 2016
CASI CLINICI
Idrotorace secondario a perforazione esofagea da ingestione di moneta. Un caso clinico.
Giugno 2016
CASI CLINICI
Vomito con dolore, toracico e addominale in un bambino di 5 anni dopo aver bevuto una bibita.
Qual è la diagnosi ?
Un caso di pneumatosi intestinale da ingestione di perossido di idrogeno 35%
Giugno 2016
NEONATOLOGIA IN PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO
Il neonato in Pronto Soccorso.
Numero tutto incentrato sui problemi del neonato nel PS: rianimazione del neonato (sulle linee guida AHA 2015), elementi per distinguere il neonato malato dal neonato “fussy”, gestione del neonato a rischio in acuto, gestione del neonato con distress respiratorio o con vomito, la sepsi neonatale, il medico che si confronta con la morte di un neonato.
Giugno 2016
NEONATOLOGIA IN PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO
Valutazione del neonato in Pronto Soccorso
Giugno 2016
NEONATOLOGIA IN PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO
Parti imprevisti in Pronto Soccorso: preparazione e gestione
Giugno 2016
NEONATOLOGIA IN PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO
Segni normali e anormali nel neonato in Pronto Soccorso
Come riconoscerli
Giugno 2016
NEONATOLOGIA IN PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO
Gestione del neonato ad alto rischio in Pronto Soccorso
Giugno 2016
NEONATOLOGIA IN PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO
Distress respiratorio nel neonato in Pronto Soccorso
Una review per il Medico di Emergenza
Giugno 2016
NEONATOLOGIA IN PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO
Vomito nel neonato: Raccomandazioni per la gestione iniziale in Pronto soccorso
Giugno 2016
NEONATOLOGIA IN PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO
Sepsi neonatale in Pronto Soccorso
Giugno 2016
NEONATOLOGIA IN PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO
Il neonato scompensato nei primi giorni di vita.
Gestione in Pronto Soccorso delle cinque condizioni più comuni.
Giugno 2016
NEONATOLOGIA IN PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO
Il decesso del neonato in Pronto Soccorso
8 Maggio 2016
Disponibiltà dei defribillatori esterni nelle scuole del Michigan
Studio con questionario su 188 scuole del Michigan, 133 delle quali hanno risposto. Lo studio evidenzia una forte disparità nella disponibilità dei defibrillatori, che è minore nelle scuole più grandi e con una più ampia rappresentanza di minoranze etniche.
8 Maggio 2016
Tossicità da anti-infiammatori non steroidei in età pediatrica – una review
Leggi l’articolo parte 1
Leggi l’articolo parte 2
8 Maggio 2016
Il succo di mela diluito é più efficace delle soluzioni reidratanti orali in caso di gastroenterite?
Studio su 647 bambini randomizzati a ricevere succo di mela diluito seguito dalla loro bevanda preferita oppure soluzione reidratante orale. Nel primo gruppo si è osservato un minor numero di fallimenti della terapia e di ricorso a reidratazione EV. Tutti i casi avevano però una disidratazione lieve.
Leggi l’articolo 1
Leggi l’articolo 2
8 Maggio 2016
Caratteristiche degli ematomi dello scalpo associati a lesioni intracraniche dopo trauma cranico.
Analisi secondaria di 3.866 patients arruolati nello studio CATCH (Canadian Assessment of Tomography of Childhood Head Injury)
8 Maggio 2016
Comparazione delle compressioni manuali con quelle meccaniche con o senza piano di sostegno
In uno studio che ha comparato l’efficacia delle compressioni da parte di 24 esecutori ALS- certificati su manichino Resusci-Anne disteso su tre diverse superfici con quelle eseguite da uno strumento meccanico a pistone (LUCAS2) Le compressioni meccaniche si sono rivelate eseguite correttamente più frequentemente (90%) di quelle manuali (30%), indipendentemente dalla presenza di un piano di sostegno.
8 Maggio 2016
Compressioni meccaniche in confronto alle compressioni manuali nell’arresto cardiaco: una review sistematica e metanalisi.
Secondo questa revisione sistematica della Letteratura, le compressioni meccaniche hanno una minore efficacia nel ritorno alla circolazione spontanea rispetto a quelle manuali.
8 Maggio 2016
Programmi innovativi di rianimazione cardiopolmonare e di defibrillazione esterna nelle scuole di Philadelphia
8 Maggio 2016
Trattamento basato sull’evidenza delle lesioni da caustici in Pronto soccorso
8 Maggio 2016
La presenza di clown in Pronto Soccorso prima e durante le procedure dolorose è efficace nel ridurre l’ansia del bambino
8 Maggio 2016
Programmi di Fellowship in Emergenza Pediatrica
8 Maggio 2016
Programmi di Fellowship in Emergenza Pediatrica – Una overview
Aprile 2016
Andamento dei segni vitali: la loro valutazione identifica con più accuratezza il deterioramento clinico
Affermazione che sembra scontata, ma che di fatto spesso non può essere messa in pratica a causa della bassa frequenza dei monitoraggi, degli interventi rivolti alla normalizzazione dei segni vitali, valutazione manuale di alcune variabili. Questo studio multicentrico conferma che la traiettoria dei segni vitali è un parametro migliore della valutazione isolata dei parametri clinici.
Aprile 2016
Reidratazione rapida nella gastroenterite acuta: nessun vantaggio
In caso di gastroenterite la reidratazione rapida (60 ml/kg/ora) sembra associarsi a un tempo di permanenza in ospedale più lungo (2-6 ore contro 2-5) e ad un maggior numero di rientri rispetto alla reidratazione standard (20 ml/kg/ora per 2-4 ore), ma la differenza non è statisticamente significativa. Comunque non c’è alcuna evidenza che la idratazione rapida sia più efficace di quella standard.
Aprile 2016
Alimentazione parenterale in Terapia Intensiva Pediatrica:
risultati migliori se iniziata tardivamente (>7 giorni) che precocemente (inizio <24 ore)
Aprile 2016
Ondansetron e prolungamento QTc (QT corretto)
Uno studio prospettico su 22 adulti ha confermato un aumento del QTc di una proporzione media del 5,2%, un prolungamento inferiore alla soglia di rischio indicata dall’ICH (International Conference on Harmonization (ICH).
Aprile 2016
Appendicite acuta: utilità dell’ APPY1 Test Panel
L’APPY1 Test Panel (Venaxis) misura calprotectina (MRP 8/14) e PCR
Dopo inserimento del numero di leucociti un algoritmo pre-programmato analizza i dati e fornisce il risultato dell’APPY1 test.
Neutrofili <7.500/mmc ed un APPY1 Test Panel negativo escludono la diagnosi di appendicite acuta (sensibilità 97,8%, valore predittivo negativo 95,1%)
Una conta di neutrofili >7.500/mmc ed un APPY1 Test Panel positivo hanno un valore predittivo positivo di appendicite acuta, superiore a leucociti, PCR, procalcitonina e calprotectina
Aprile 2016
Appendicite acuta: il D-Dimero: non è un marker utile nella diagnosi, ma è un buon marker di appendicite gangrenosa o perforata
Una elevazione del D-Dimero è stata osservata in caso di addome acuto con necessità di laparotomia, con una sensibilità superiore a quella della conta dei leucociti. Un aumento del D-Dimero è stato osservato in varie condizioni con importante risposta infiammatoria, ed anche in caso di appendicite. In questo studio su 135 casi il D-Dimero ha mostrato un elevato valore predittivo per appendicite gangrenosa o perforata.
Aprile 2016
Alterazioni neurologiche conseguenti a frattura degli arti superiori: una semplice linea guida per identificarle
Aprile 2016
Intossicazione da Rivaroxaban e Apixaban
Rivaroxaban e Apixaban sono due anticoagulanti orali anti fattore Xa senza necessità di frequente monitoraggio laboratoristico. Un’analisi di 223 casi in 8 centri antiveleni, di cui 20 di età<20 anni conclude che le emorragie sono infrequenti, che le alterazioni degli indici di coagulazione non correlano con il rischio di emorragie, e che un’unica ingestione nei casi pediatrici non determina alterazioni del profilo coagulativo né emorragie.
Aprile 2016
Un approccio basato sull’evidenza per ridurre al minimo il dolore acuto da procedura in Pronto Soccorso (ed oltre)
Leggi l’articolo parte 1
Leggi l’articolo parte 2
Aprile 2016
Lesioni perineali nelle bambine e nelle adolescenti che si presentano in PS.
Analisi retrospettiva di 261 casi
Aprile 2016
Trauma cranico:caratteristiche di presentazione dei bambini che richiedono intervento neurochirurgico
Analisi di 289 casi
Aprile 2016
Nuovi parametri leucocitari: nessun vantaggio nella diagnosi di sepsi neonatale
Studio in 116 neonati con sepsi. Volume medio dei neutrofili (MNV), volume medio dei monociti (MMV), ampiezza di distribuzione del volume dei neutrofili (NDW) e ampiezza di distribuzione del volume dei monociti (MDW) sono più elevati nei neonati con sepsi, ma il loro valore predittivo è inferiore a quello di PCR, procalcitonina e IL-6. Alcuni di questi nuovi parametri, ed in particolare MNV, potrebbero essere utili nella diagnosi differenziale.
Aprile 2016
Intossicazione da benzene: alterazioni di laboratorio in 899 bambini dopo esplosione di una raffineria
CASI CLINICI
Aprile 2016
Mielite acuta da Zika virus in una ragazza di 15 anni
Aprile 2016
Un caso di PRES (Sindrome dell’encefalopatia posteriore reversibile) secondaria a fecaloma
Bambino di 11 anni con fecaloma che aveva provocato una compressione della vena renale con ipertensione nefro-vascolare e successiva PRES, risoltasi dopo eliminazione del fecaloma.
Aprile 2016
Ritenzione urinaria in PS
Pensare anche all’ADEM
Aprile 2016
Miocardite da Parvovirus: una patologia devastante con elevata mortalità.
Descrive 17 casi, 5 dei quali deceduti (29%) ed 1 sopravvissuto dopo trapianto. In nessuno era presente il tipico esantema.