XII CONGRESSO NAZIONALE SIMEUP

– Gli interventi professionali efficaci sono rappresentati da:
    – Visite educazionali
    – Reminders (informatici > cartacei)
    – Workshop interattivi
    – Interventi multifattoriali

– Quelli di variabile efficacia sono:
    – Audit & feedback
    – Processi di consenso locale
    – Opinion leader locali
    – Interventi mediati dai pazienti
    – Marketing Mass media
– Quelli di efficacia minima o nulla sono:
    – Distribuzione di materiale educazionale
    – Formazione tradizionale (convegni, letture)
– Il miglioramento dell’appropriatezza organizzativa ottiene gli stessi risultati in termini di efficacia e sicurezza del miglioramento dell’appropriatezza professionale, utilizzando meno risorse
– L’organizzazione sanitaria deve sviluppare, attuare e verificare piani di cambiamento evidence-based, efficaci, sostenibili e coerenti con le priorità aziendali.
– AGENAS e GIMBE hanno firmato un protocollo d’intesa nel luglio 2015 contro sprechi e inefficenze nel trasferimento dei dati della ricerca alla pratica clinica

– Agendo sia a livello di prevenzione primaria che di prevenzione secondaria tramite interventi formativi diretti a:
    – Operatori fornitori di servizi mensa
    – Famiglie e Personale Docente

– Scelti perché il 33% dei casi avviene in corso di alimentazione, il 58% benché il bambino fosse supervisionato
– Arruolate 48 scuole di 16 città italiane appartenenti a 3 gradi educativi: Asilo Nido (AN), Scuola dell’Infanzia (SI), Scuola Primaria (SP) con tre tipi di interventi formativi (formazione SIMEUP MDP+PBLS)
    – Intervento di tipo 1: insegnanti e famiglie
    – Intervento di tipo: insegnanti
    – Intervento di tipo 3: responsabili dell’intervento

I risultati saranno disponibili a giugno 2017

– Sedoanalgesia
– PALS-AHA
– Il bambino nel PS generale
– Le storie. Medical humanities in emergency medicine
– Decidere in medicina d’Urgenza: incertezza, decisione, trappole cognitive
– Emergenze “minori”

In sostanza FARE SQUADRA

La definizione “limitazione di cure” cambia e diventa “limitazione di interventi”
(POLST: Physician Order for Life Sustaining Treatment)

BLS
– Le catene della sopravvivenza cambiano —–> Sequenza della rianimazione C-A-B
– Nuovo algoritmo ad un soccorritore —–> Nuovo algoritmo a due soccorritori
– Profondità delle compressioni (neonato 4 cm; bambino fino alla pubertà 5 cm; dopo la pubertà > di 5 cm ma < 6 cm) - Velocità delle compressioni toraciche (LG 2010 100 compressioni/min; LG 2015 100 min, max 120) - Rianimazione eseguita con le sole compressioni toraciche ( LG 2010 meglio le sole compressioni che nulla; LG 2015 il bambino deve ricevere sempre compressioni e ventilazioni)

PALS
FASE PRECEDENTE L’ARRESTO

– Efficacia del Medical Emergency Teams o Rapid Response Teams (molteplici fattori confondenti sulla composizione e sugli aspetti organizzativi non hano reso possibile un’analisi obiettiva; Dati osservazionali contradditori non hanno mostrato una riduzione dell’incidenza dell’arresto cardiaco e respiratorio)
– Efficacia del PEWS (Pediatric Early Warning Scores). Forte e consolidato il concetto che consentano il riconoscimento dell’arresto cardiaco e respiratorio garantendo un efficace intervento, ma non c’è una evidenza che riducano la mortalità intraospedaliera (solo uno studio osservazionale ha dimostrato una riduzione della frequenza degli arresti cardiaci)
– Atteggiamento restrittivo nella fluidoterapia nello shock settico (bolo iniziale 20 ml/kg, ma in ambienti senza possibilità di ventilazione meccanica e inotropi l’approccio deve essere assolutamente controllato con trattamento individualizzato e rivalutazione clinica frequente prima, durante, dopo). I boli di fluidi non sono sicuri in tutte le categorie di pazienti. Cristalloidi o colloidi parimenti efficaci
– Atropina nella IOT di emergenza (LG 2010 dose minima di 0,1 mg atropina, ma non ci sono dati a supporto dell’utilizzo di routine per prevenire bradicardia in intubazione di emergenza). Atropina come premedicazione nell’IOT di emergenza se alto rischio di bradicardia (es impiego di succinilcolina); può essere considerata una dose di 0.02 mg/kg senza dose minima
– Trattamento delle miocarditi: CMPD per prevenire ACC (non ci sono dati in letteratura che abbiano identificato la migliore strategia; Requisito fondamentale: ECMO Team, expertise)

DURANTE L’ARRESTO

– Efficacia del’ECMO rescue confrontata con la rianimazione standard senza ECMO (solo in centri con esperienza ECMO e sopravvivenza maggiore nei pazienti con patologia cardiaca rispetto a quelli senza patologia cardiaca)
– Ottimizzazione della RCP con analisi di end-tidal CO2 (ETCO2). [Dopo la RCE somministrare O2 per raggiungere gradualmente normossia (SatO2 ≥94%) con la più bassa percentuale di ossigeno inspirata. Raggiungere il valore di PaCO2 appropriato per ogni paziente, evitando ipercapnia estrema o ipocapnia]. La capnografia è utilizzata durante l’ACC per monitorare sia la ripresa dell’attività cardiaca che la qualità della CPR, ma non sono stati ancora stabiliti specifici valori per guidare la terapia nel bambino.
– Analisi dei fattori prognostici per predire l’outcome: (multiple variabili identificano l’outcome; nessun fattore singolo può raccomandare il proseguimento o l’interruzione della RCP)
– Impiego del monitoraggio emodinamico invasivo durante la RCP: (il monitoraggio della pressione sanguigna invasiva può essere usato se già in atto per ottimizzare la CPR – pressione di perfusione nei bambini con arresto cardiaco. In presenza di un catetere arterioso si può utilizzare la forma d’onda per valutare la compressione e la pressione sistolica). Il monitoraggio guida la RCP di qualità, ma non sono stati definiti valori target durante RCP nei bambini
– Impiego dei vasopressori (adrenalina ancora raccomandata, ma il livello di raccomandazione si è ridotto, anche se resta elevato, per mancanza di studi pediatrici di alta qualità che dimostrino l’efficacia di vasopressori in caso di arresto cardiaco).
– Amiodarone vs lidocaina nella VF o VT refrattaria: amiodarone e lidocaina sono equiparabili e possono essere entrambi utilizzati
– Dose ottimale di energia: 2-4 J/kg. A scopo didattico 2 J/kg; nelle forme refrattarie 4 J/kg; dosi successive 4 J/kg senza eccedere 10 J/kg

POST-ARRESTO

– Gestione della temperatura: Controllo assoluto e prioritario della febbre: nella fase precoce del post-arresto cardiaco la temperatura deve essere monitorata continuamente e deve essere prevenuto il rialzo termico
PRINCIPALI CAMBIAMENTI: Nel post arresto mantenere 36-37,5°C per 5 giorni oppure mantenere ipotermia in continuo (32-34°C) per 2 giorni seguita da normotermia per 3 giorni.  Nel caso di bambini che rimangono in coma dopo un arresto cardiaco in ospedale, non ci sono dati sufficienti per raccomandare l’ipotermia piuttosto che la normotermia.  Non esistono dati di studio controllato randomizzato applicati a pazienti che sono in coma dopo ROSC per arresto cardiaco)
– Targeted PaO2 e PaCO2 strategy. La normossia (PaO2 da 60 a 300 mmHg.) si è associata ad un miglioramento della sopravvivenza e riduzione dei tempi di degenza in ICU, rispetto alla iperossia (PaO2>300 mmHg.) in un ampio studio osservazionale pediatrico di arresti cardiaci intra ed extraospedalieri. Studi negli adulti e negli animali hanno dimostrato un’associazione tra iperossia e tassi di mortalità più elevati. Studi negli adulti dopo la RCE dimostrano un’associazione tra ipocapnia ed esiti peggiori.
– Fluidi, Inotropi e vasopressori: fluidi ed inotropi dovrebbero essere utilizzati per mantenere una pressione arteriosa sistolica al di sopra del 5 °percentile per età. monitoraggio della pressione intrarteriosa e trattamento dell’ipotensione. (Nessuno studio con valutazione di agenti vasoattivi specifici con recupero del ROSC Studi osservazionali recenti hanno rilevato peggiore sopravvivenza e outcome neurologico dei bambini con ipotensione)
– Utilizzo dell’ EEG per predire l’outcome. L’ EEG entro la settima giornata stratifica la prognosi alla dimissione, ma non può essere usato come solo criterio
– Fattori predittivi. Molteplici fattori condizionano la scelta di proseguire o interrompere un a RCP.

– Valutazione iniziale.
– Il neonato passa da una temperatura intrauterina di 37°C ad una ambientale di 25°C: prevenzione delle perdite termiche e mantenimento della temperatura.
– Misurazione frequenza cardiaca, preferibilmente con ascoltazione (in caso di necessità di rianimazione ECG, raccomandazione debole; non usare il saturimetro per misurare la FC, perché non affidabile)
– Sindrome da aspirazione di meconio: In caso di liquido amniotico tinto di meconio in neonato sano questo può essere lasciato con la madre iniziando le normali tappe della cura del neonato. Se il neonato è ipotonico o disponoico vanno seguite le indicazioni per la rianimazione neonatale.
– Ossigenazione: Il neonato passa da una SatO2 del 50% ad una del 90% in 15 minuti (dopo 5 minuti 82%) > Nel neonato a termine già le LG 2010 raccomandavano O2 21% . Anche nel neonato <35 settimane si raccomanda di iniziare la rianimazione con O2 21% - Ventilazione: Nei neonati pretermine con dispnea che respirano spontaneamente può essere iniziata la CPAP, che si associa a minor numero di intubazioni e ridotta durata della ventilazione meccanica, senza aumento dei casi di air leak syndrome. - Compressioni toraciche: Intubare se non è già stato fatto. O2 100% - Etica - Clampaggio del cordone: Il clampaggio ritardato si associa a punteggi migliori nell’attività motoria fine e nei campi sociali all’età di 4 anni rispetto al clampaggio precoce. Le LG 2015 suggeriscono il clampaggio ritardato per i nati pretermine che non richiedono rianimazione immediata dopo la nascita. Non ci sono dati sufficienti per i nati pretermine che richiedono rianimazione immediata dopo la nascita. Le LG 2015 suggeriscono di non eseguire il cord milking nei nati pretermine - Educazione: I corsi di formazione dovrebbero avere una scadenza più ravvicinata degli attuali 2 anni

CONCLUSIONI


Luci

– La prevenzione dell’ipertermia sembra avere un ruolo nella riduzione della mortalità e della morbidità
– Il ritardato clampaggio del cordone (dopo la respirazione) sembra essere la scelta migliore.
– Pulsiossimetria, , ECG e CO2 detector sono raccomandati
– Un approccio individualizzato è cruciale

Ombre

– Basse concentrazioni di ossigeno (21-30%) sembrano ragionevoli, ma ulteriori evidenze sono necessarie
– La SLI necessita diulteriori dati per essere raccomandata
– Il milking piuttosto che il DCC sembra efficace, ma sono necessari dati sul decorso a lungo termine

Disidratazione lieve:
I bambini allattati al seno devono aumentare il numero delle poppate
      –  < 2 anni 500 ml/die di liquidi       -  2 -10 anni 1000 ml/die di liquidi       -  > 10 anni 2000 ml/die di liquidi
Aggiungere
      –  10 ml/kg per ogni scarica di diarrea
      –  2 ml/kg per ogni episodio di vomito
Disidratazione moderata
      –  50- 100 ml/kg in 2-4 ore di una soluzione reidratante commerciale
      –  Iniziare con circa 5-15 ml ogni 5 min = 1 cucchiaio
      –  Continuare aumentando progressivamente la quantità
Aggiungere
      –  10 ml/kg per ogni scarica di diarrea
      –  2 ml/kg per ogni episodio di vomito
      –  1 ml/kg/h per ogni grado di temperatura sopra i 37° C
LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE (LG NICE)
Nel bambino in condizioni critiche sia l’ipovolemia che il sovraccarico di liquidi aumentano la mortalità e la morbilità
Solo il 50% dei bambini che ricevono un bolo di fluidi sono volume responders ( SV > 10-15%)
La mortalità dopo bolo resta però correlata a:
      –  sindrome di presentazione,
      –  quantità di liquidi somministrata (nello shock settico mortalità circa 30% per 40 ml/kg nella prima ora, 50% per 20-40 ml/kg nella prima ora, 70% per <20 ml/kg nella prima ora)       -  tempo di somministrazione (nello shock settico mortalità circa 40% se <30 minuti, 60% se 30-60 minuti, 75% se >60 ml/kg nella prima ora)
Bambino con ipervolemia (fegato “giù”)
         • Bolo con fisiologica (5-10 ml/kg in 10-20 minuti)
Bambino senza segni di ipervolemia (fegato “su”)
         • Bolo con isotonica (Na 131-154 mEq/L) in 10 minuti
      –  Bambino: 20 ml/kg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)
      –  Neonato a termine 10-20 ml/kg
Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
      –  restringere il mantenimento al 50-80%
      –  ridurre la somministrazione dei liquidi alle perdite insensibili (300-400 ml/mq)) + le perdite urinarie
Dopo il bolo adrenalina 0,05-3 mcg/kg/min
In caso di shock catecolamina resistente considerare idrocortisone 2 mg/kg bolo EV massimo 100 mg

TRATTAMENTO DELL’IPOSODIEMIA SINTOMATICA
bolo di 2ml/kg max 100 ml di NaCl al 2.7% in 10-15’
      –  Il bolo può essere ripetuto se la sintomatologia non scompare
      –  Se non scompaiono dopo il 2° bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo
      –  Misurare la sodiemia ogni ora
      –  Se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli
      –  Non trattare l’encefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi
      –  La sodiemia può aumentare al massimo di 0.5 mmol/l/ora

FEBBRE CON CODICE VERDE: Escludere infezioni batteriche (IVU, polmonite). Nel lattante >3 mesi considerare periodo di osservazione ospedaliera in cui decidere se eseguire o non eseguire esami secondo l’anamnesi e il giudizio clinico
FEBBRE CON CODICE GIALLO: Ricovero con monitoraggio parametri vitali e rivalutazione clinica entro 2 ore se paziente stabile. Ossigeno se SpO2 <92%. SEPSI GRAVE:

         o Valutare la necessità di Ossigeno/Ventilazione artificiale
         o Prelevare per emocolture, ma se difficoltoso non ritardare punto 3
         o Somministrare antibiotici ad ampio spettro
         o Somministrare liquidi (cristalloidi isotonici 20 ml/kg)
         o Iniziare monitoraggio diuresi
         o Monitorare lattati ed eseguire esami ematochimici
         o Trasferire in Terapia Intensiva Pediatric

        • Nelle ore successive, liquidi per il mantenimento dell’apporto idrico e il ripristino del deficit.
        • Proseguire con fisiologica fino a fino ad una discesa della glicemia a 250-300 mg/dl o >100 mg/dl/hr, poi continuare con glucosata 5 o 10%
        • Integrare con potassio 20-40 mEq/L fin dall’inizio dell’idratazione, ma soprattutto dopo l’inizio della terapia insulinica (KCl 50%, K fosfato 50%) senza superare 0,5 mEq/L/h.
        • Attenzione all’aumento della sodiemia, che se non adeguato può favorire l’edema cerebrale
            o Disidratazione 5%: correzione in 24 ore
            o Disidratazione 10%: correzione in 48 ore
sottrarre il volume infuso nelle prime due ore.
2. Graduale correzione della chetosi e dell’acidosi: la somministrazione di bicarbonato nella correzione della DKA non è raccomandata, poiché può causare effetti collaterali e prolunga il ricovero. Va riservata ai seguenti casi:
        • Acidosi grave (pH<6.9), stato di shock, con secondaria compromissione emodinamica non responsiva a farmaci inotropi;         • Grave iperpotassiemia. DOSE: 1-2 mEq/Kg da infondere lentamente in almeno 60 -120 minuti, sospendendo l’infusione quando il pH raggiunge 7,1 e/o i bicarbonati sono >10 mmol/l
3. Graduale correzione dell’iperglicemia, con rientro entro limiti accettabili.
Insulina rapida non prima di 90-120 minuti dall’inizio dell’idratazione:
        • Glicemia >250 mg/dl: 0.1- 0.05 IU/Kg/h
        • Glicemia <250 mg/dl: 0.05-0.025 IU/Kg/h 4. Evitare le possibili complicanze della terapia: Edema cerebrale: Si verifica in circa l’1% dei casi con una mortalità del 40-90%. Causa il 50-60 % delle morti per diabete mellito di tipo 1. Tra i fattori di rischio da ricordare:             o Somministrazione di bicarbonato             o Eccessiva e precoce riduzione dell’osmolalità plasmatica             o Eccessivo volume di liquidi somministrati nelle prime 4 ore             o Somministrazione d’insulina nella prima ora di terapia         • Identificare e trattare eventuali cause scatenanti TRATTAMENTO DELL’EDEMA CEREBRALE 1. Iniziare immediatamente il trattamento 2. Ridurre la velocità di infusione di ⅓ – ½. 3. Infusione immediata i.v. di mannitolo 0.5-1 g/Kg in 10-15 min. 4. Ripetere in caso di mancata risposta in 30–120 minuti. 5. Soluzione salina ipertonica (3%) 2.5-5 ml/kg in 10-15 minuti in alternativa al mannitolo, soprattutto in caso di mancata risposta. 6. Elevare la testa del paziente dal letto. 7. L’intubazione può essere necessaria nei casi a rischio d’insufficienza respiratoria (un’iperventilazione troppo aggressiva, pCO2 <22 mmHg, o 2.9 kPa, si associa a maggiore frequenza di complicanze). 8. Dopo inizio della terapia, TC encefalo per escludere altre possibili cause intracraniche (circa 10% dei casi), in particolare trombosi o emorragie che richiedano terapia specifica. 9. Trasferire in terapia intensiva.

Terapia successiva
Nessuna evidenza sulla terapia di scelta
fosfenitoina IV (20 mg PE/kg, max 1500 mg/dose, singola dose)
valproato IV (40 mg/kg, max 3000 mg/dose, singola dose)
levetiracetam IV (60 mg/kg, max 4500 mg/dose, singola dose
Se nessuno dei precedenti disponibile
fenobarbital IV (15 mg/kg, max dose)
Il ritardo nell’inizio della terapia (>30min) sembra essere associato a una maggiore refrattarietà alla terapia farmacologica e alla necessità di usare farmaci di seconda linea (fenitoina, fenobarbital, anestetici).

Quando finisce la crisi?
         • Sono frequenti segni neurologici dopo la fine delle convulsioni toniche-cloniche: Alterazioni delle pupille; alterazioni del tono muscolare; riflesso di Babinsky anomalo; anomalie posturali; clonie; asimmetria dei segni
         • Punti di criticità: Pochi dati/papers/contributi età evolutiva; timing non chiaro outcome precoce/tardivo; non vi è un chiaro e/o patognomonico reperto EEGrafico; livello di aggressività terapeutica

2. Individuare la fonte dell’ematuria
         • Elementi differenzianti l’ematuria glomerulare da quella non glomerulare (colore, cilindri, proteine>2+, assenza di coaguli, malattia sistemica, ipertensione, edema)
         • Tipizzazione emazie urinarie (glomerulari o non glomerulari): sensibilità 100%, specificità 90%. Difficoltà interpretativa in alcuni casi: Macroematuria improvvisa GNA, IgAN… Ipercalciuria etc

3. Identificare le cause più comuni
         • Cause glomerulari: Post streptococcica; IgA nefropatia; S. di Alport; familiare benigna; membrano proliferativa; rapidamente progressiva; Schonlein-Henoch; L.E.S.; emolitico-uremica; malattia cronica; M. di Goodpasture.
         • Cause non glomerulari: Infezioni; ematologiche (coagulopatie, trombosi vena renale); litiasi ed ipercalciuria; anomalie anatomiche (anomalie congenite, reni policistici, traumi), tumori, sforzo, farmaci, Nutcracker Syndrome (compressione della vena renale di sinistra nell’angolo acuto formato da aorta ed arteria mesenterica superiore, con conseguente aumento della pressione venosa nella parte prestenotica, con formazione di varici delle vene collaterali periureterali e peripieliche la cui rottura spontanea provoca micro- o macroematuria)

4. Selezione dei casi potenzialmente più gravi e inviarli al Nefrologo Pediatra

5. Controversie:
         • TAC nella Ematuria da Trauma: Solo macroematuria ? Microematuria >20 o >50 HPF ? Lesioni urologiche anche senza ematuria ?
         • Cistoscopia

6. Valutazione nel DEA:
         • Anamnesi familiare, neonatale, personale: esordio, durata, frequenza; precedenti episodi; trauma; disuria, febbre, dolore fianco; edema, oliguria, infezione recente; storia di sanguinamenti; rash cutanei, dolori articolari, febbricola; assunzione di farmaci; familiarità: sickle CD, Cystic D., litiasi, sordità; cateterismo ombelicale alla nascita
         • Esame Fisico: Segni vitali, P.A., T.C.; pallore, edemi, rash cutanei, segni muscolo-scheletrici; masse addominali; segni di trauma; esame genitourinario
         • Esami di Laboratorio: Dipstick: proteinuria > 2+; esame microscopico, morfologia EU; urinocoltura; emocromo, funzione renale, elettroliti; TAS, antiDnasi, T.faringeo; esami immunologici se del caso; coagulazione; elettroforesi Hb
         • Imaging: Ecografia per calcoli, masse, idronefrosi, malformazioni, Nutcraker S., cistite,… (non rilevabili: calcoli < 3mm e nel territorio dell’uretere); TAC spirale senza mdc se sospetto di calcolosi          • Trattamento: Varia in relazione alla diagnosi. IVU: antibiotico terapia; Dolore-colica: terapia ad hoc; Ipertensione: trattamento ad hoc          • Destinazione del paziente: Basata sulle condizioni cliniche e sulla diagnosi

CRISI IPERTENSIVA: Aumento improvviso e rapido della PA al di sopra del 95° PCT
URGENZA IPERTENSIVA: Aumento improvviso e rapido della PA >99° PCT SENZA DANNO D’ORGANO
EMERGENZA IPERTENSIVA: Aumento improvviso e rapido della PA >99° PCT CON DANNO D’ORGANO

Un “trucco” pratico per il calcolo dei percentili:
         • PA sistolica (95° centile): 1-17 anni:100 + (età in anni x 2)
         • PA diastolica (95° centile): 1-10 anni:60 + (età in anni x 2)
11-17 anni:70 + (età in anni x 2)

MISURAZIONE DELLA PA NEL NEONATO:
         • Misurare in posizione prona e supina 1,5 h dopo l’ultimo pasto o procedura medica
         • Misurare per 3 volte a intervalli di 2 minuti nel sonno o in stato di veglia tranquilla

MANAGEMENT CRISI IPERTENSIVA IN PS PEDIATRICO
         • Esame obiettivo: Parametri vitali (FC, SatO2); Circolo (Idratazione: mucose, refill, pianto con lacrime; Perfusione periferica: estremità calde/fredde; turgore delle giugulari; polsi); Sistema Nervoso Centrale (alterato stato di coscienza; segni neurologici focali; convulsioni)
         • Esami da chiedere in urgenza: emocromo + formula; funzione renale ed elettroliti; esame delle urine; esami strumentali (ECG; RX torace se dispnea; TC encefalo se segni neurologici)
         • Esami da richiedere dopo aver stabilizzato il paziente: Valutazione cardiologica completa; Ecografia renale ed eco doppler arterie renali; Dosaggio TSH, Renina-Aldosterone, Cortisolo; Dosaggio catecolamine urinarie
         • Terapia: La pressione deve essere ridotta in modo graduale per evitare ipoperfusione acuta
            o Ridurre PA del 25% nelle prime 8 ore
            o Graduale riduzione e normalizzazione nelle successive 24-48 ore
            o EV via di elezione: maggior facilità a modulare la dose; emivita breve (vedi presentazione)
            o OS solo se accesso venoso non reperibile: nifedipina sublinguale utilizzata in molti centri MA alto rischio di grave ipotensione (attualmente NON raccomandata nel bambino come farmaco di prima scelta)
         • Terapia nel neonato
            o Nessun farmaco testato specificatamente nel neonato
            o LG consigliano Ca-antagonista a breve emivita (es: nicardipina ev, emivita 10 min)
            o Beta-bloccanti controidindicati in broncodisplasia polmonare
         • TAKE-HOME MESSAGES
            o Crisi ipertensiva rara nel bambino e sintomi aspecifici
            o La causa è sempre secondaria
            o La gestione in PS deve essere tempestiva e gli accertamenti mirati a escludere danno d’organo
            o La terapia deve essere somministrata ev e portare ad un graduale calo dei valori pressori

Altri paesi adottano da anni un Triage a 5 livelli di priorità, con modelli diversi fra di loro e costantemente perfezionati. Le Linee di indirizzo per il triage in Pronto Soccorso (proposta del Coordinamento nazionale triage di Pronto Soccorso) sostituiscono i 4 codici colore “di gravità” con 5 codici numerici “di priorità”:

Il paziente in attesa va rivalutato dopo l’attribuzione del codice di triage.

E’ importante ricordare che il codice di priorità assegnato al Triage non necessariamente corrisponde alla gravità del paziente, e non può essere usato per scopi diversi dall’ individuazione della priorità dell’ accesso alle cure. Solo la successiva visita medica, permetterà di disporre degli elementi necessari per formulare un giudizio di gravità clinica.
Per la prima volta si tiene conto di:
         • Specificità del Triage pediatrico (1. parametri, segni e sintomi diversi da quelli dell’adulto e peculiari delle diverse fasi dell’accrescimento. 2. utilizzo di scale validate, specifiche per fascia di età, per trattare il dolore pediatrico)
         • Necessità di rivalutare con attenzione il bambino in attesa, prevedendo la ripetizione della rilevazione di uno o più parametri vitali, nonché dell’esame fisico, per confermare o modificare il codice di priorità assegnato all’ingresso
         • Necessità che il Triage pediatrico venga effettuato da un infermiere specificamente formato.

Centri HUB (Ospedali Pediatrici e Cliniche Universitarie di riferimento): trattano tutte le patologie complesse che richiedono livelli assistenziali supportati da:
         • Competenze ultra-specialistiche mediche e chirurgiche
         • Elevata capacità tecnologica diagnostico-terapeutica
         • Disponibilità di aree intensive e sub-intensive
         • Disponibilità della Telemedicina per il collegamento rapido con i Centri Spoke (trasmissione immagini – in progress)

Centri SPOKE (UU.OO. di Pediatria negli Ospedali Generali)
         • Ricovero e trattamento di patologie acute complesse e/o di patologia cronica complessa riacutizzata senza grave compromissione delle funzioni vitali.
         • In collegamento e collaborazione con l’Ospedale Pediatrico e la struttura di area intensiva di riferimento (HUB -TIP)
         • Attività ambulatoriale e Day Hospital in collegamento con:
             o Pediatria di Famiglia
             o Reparto di Pediatria per eventuali ricoveri
             o Ospedale di Riferimento per le sub-specialità pediatriche

Modello Organizzativo
         • I Pronto Soccorso Pediatrici degli Ospedali Generali, anche sede di DEA di 2°Lv, devono attuare un nuovo modello strutturale, organizzativo ed assistenziale
         • Per essere efficienti ed efficaci devono far parte della Rete dell’Emergenza Pediatrica, facendo filtro ai ricoveri inappropriati
         • Per garantire in regime di ricovero interventi appropriati e tempestivi, devono attivare collegamenti istituzionalizzati con i Centri Hub (quadrangolo funzionale)

Punti cardine
         • I “collegamenti funzionali” per essere efficienti devono essere definiti secondo i principi che regolano il “modello dinamico di rete nodale per livelli di assistenza” (intensità di cura)
         • Ogni componente la rete garantisce l’assistenza in base alle proprie possibilità ed alle risorse messe a disposizione dalla struttura in cui sono collocate
         • Punto essenziale della rete nodale è che venga assicurata, comunque, una continuità assistenziale «in entrata e in uscita» secondo procedure e protocolli condivisi da tutte le componenti

Secondo il grado di idrolisi si distingue:
        • Idrolisi parziale (pHF o HA) (“lowdegree”)
        • Idrolisi estensiva (eHF) (“extensive” or “high degree”)
Secondo le proteine utilizzate:
            1. Idrolisati di caseina (eHF-C)
            2. Idrolisati di sieroproteine (eHF-W)
        • Formule a base di aminoacidi

        •Le proteine idrolizzate di riso forniscono un supporto nutrizionale e una buona ipoallegenicita’
        •Per quanto riguarda il latte di soja, le LG DRACMA indicano che:
            oIl latte di soja non deve essere usato prima dei 6 mesi per la presenza di rischi nutrizionali
            oDopo i 6 mesi può essere usato, ma è presente un rischio di sensibilizzazione alla soia
        • Si raccomanda nei bambini con reazioni IgE–mediate con basso rischio di reazioni anafilattiche, la somministrazione di idrolasati di latte con idrolisi estensiva
        • Il latte di soja non deve essere usato prima dei 6 mesi per la presenza di rischi nutrizionali
        • Dopo i 6 mesi può essere usato, ma è presente un rischio di sensibilizzazione alla soia
        • Si raccomanda nei bambini con reazioni IgE–mediate con pregressa reazione anafilattica o ad alto rischio di reazioni anafilattiche, la somministrazione di formule a base di aminoacidi o idrolisati di riso

Raccomandazione 2: Tutti i bambini con asma grave o con SaO2 <92% devono ricevere ossigeno umidificato attraverso maschera facciale o nasocannule, con flussi sufficienti per raggiungere e mantenere una normale saturazione di ossigeno (≥95%). Raccomandazione Positiva Forte Raccomandazione 3: Il salbutamolo è il farmaco beta2 agonista di riferimento per il trattamento dell’attacco acuto di asma. In caso di attacco grave, si deve utilizzare la somministrazione in dosi frequenti, fino a 3 cicli ogni 20-30 minuti nella prima ora, mentre dosi più distanziate sono sufficienti nelle forme lievi. Raccomandazione Positiva Forte
Raccomandazione 4: Il MDI (Metered Dose Inhaler) con il distanziatore deve essere utilizzato per erogare i beta2 agonisti nelle crisi asmatiche lievi e moderate. Raccomandazione Positiva Forte
        o Salbutamolo
            o Spray predosato (con distanziatore): 2-4 (200-400 μg) spruzzi, fino a 10 spruzzi nelle forme più gravi, ripetuti se necessario ogni 20-30’ nella 1° ora, poi ogni 1-4 ore, secondo necessità
            o Nebulizzazione: 2.5 mg (max 5 mg) ripetuti se necessario ogni 20-30’ nella prima ora, poi ogni 1-4 ore, secondo necessità
            o Endovena: 10 μg/kg (dose bolo) in 10 min., seguita da
            infusione continua di 0.2 μg/kg/min.
            n caso di mancata risposta,
            aumentare la dose di 0.1 μg/kg ogni 15 min.
            fino a un massimo di 2 μg/kg/min.

Raccomandazione 5: In caso di mancata risposta a dosi ottimali di beta2 agonista per via inalatoria, potrebbe essere aggiunta la somministrazione per via endovenosa di salbutamolo, sotto attento monitoraggio clinico e funzionale, con disponibilità di supporto rianimatorio. Raccomandazione Positiva Debole
Raccomandazione 6: In caso di trattamento prolungato con alte dosi di salbutamolo, devono essere monitorati i livelli serici di potassio per provvedere, se necessario, ad una supplementazione e deve essere effettuato monitoraggio elettrocardiografico continuo. Raccomandazione Positiva Forte
Raccomandazione 7: In caso di attacco acuto d’asma moderato e grave, deve essere aggiunto ipratropium bromuro in multiple somministrazioni alla terapia con beta2 agonisti per via inalatoria. Raccomandazione Positiva Forte
        o Ipratropium Bromuro:
        o Nebulizzazione:
        125-250 μg (<4 aa)         250-500 μg (>4 aa)
        ogni 20-30’ nelle prime 2 ore se necessario e successivamente, ad intervalli di 4-6 h
Raccomandazione 8: I corticosteroidi sistemici (CSS), preferibilmente per via orale per 3-5 giorni, devono essere utilizzati nell’attacco acuto d’asma moderato-grave per ridurre la frequenza dei ricoveri e prevenire la ricaduta dei sintomi dopo la presentazione iniziale. La via endovenosa deve essere riservata a casi selezionati e gravi di bambini che non sono in grado di assumere farmaci per via orale. Raccomandazione Positiva Forte
        o Dosi più basse di steroidi sembrano efficaci quanto quelle più elevate e presentano minori effetti collaterali.
        o Non ci sono evidenze chiare sulla durata ottimale del trattamento che in media si protrae per 3-5 giorni.
        o Il trattamento per 3-6 giorni non è associato a sintomi da sospensione, in modo particolare se si utilizzano corticosteroidi con breve o intermedia emivita biologica (es. prednisolone).
Raccomandazione 9: Non si dovrebbero utilizzare i corticosteroidi per via inalatoria (CSI) in alternativa o in aggiunta agli steroidi sistemici (CSS) in corso di attacco acuto d’asma. Durante un attacco acuto d’asma non si dovrebbe aumentare la dose di CSI nei bambini già in trattamento di fondo con tali farmaci, che dovranno essere assunti alle dosi abituali. Raccomandazione Negativa Debole
Raccomandazione 10: L’aminofillina non si deve utilizzare nel caso di asma acuto lieve o moderato. Raccomandazione Negativa Forte
Raccomandazione 11: Nell’asma acuto grave refrattario alla terapia iniziale con beta2 agonisti per via inalatoria e CS orali, il salbutamolo ev o l’ aminofillina ev potrebbero essere utilizzati. I risultati della letteratura non mostrano differenze significative tra i due trattamenti. La decisione riguardo quale farmaco utilizzare potrebbe basarsi sul rischio di effetti collaterali e sulla disponibilità di ricovero in Unità di Terapia Intensiva. Raccomandazione Positiva Debole
        o Aminofillina
            • Bolo: 6-7 mg/kg in 50 cc di S.F. in 20-30 min
            • (2.5 mg/kg se paziente in terapia teofillinica) EV
            • Mantenimento: 1 mg/kg/h (<12 aa); 0.5 mg/kg/h (>12 aa) EV
Raccomandazione 12: L’adrenalina non si deve utilizzare nel trattamento dell’asma acuto per il suo peggior rapporto costo/beneficio rispetto ai beta2 agonisti. Raccomandazione Negativa Forte
        o Adrenalina
            • Sottocutanea, intramuscolo o endovena: 0.01 mg/kg (0,01 mL /kg della soluzione 1:1000)
Raccomandazione 16: Gli antileucotrienici in aggiunta alla terapia standard non si dovrebbero utilizzare per la scarsità delle evidenze disponibili. Raccomandazione Negativa Debole
Raccomandazione 13: Si potrebbe utilizzare il MgSO4 per via ev nei bambini con asma grave che non rispondono al trattamento iniziale e/o con FEV1 inferiore al 60% del predetto, dopo un’ ora di corretta terapia. Raccomandazione Positiva Debole
    1) Magnesio solfato
    2) Endovena: 25- 40/ mg/kg ( max 2g) in 15-20 min.
Raccomandazione 14: Non si dovrebbe utilizzare il MgSO4 nebulizzato nell’asma lieve, moderato o grave, in quanto la rilevanza clinica delle evidenze scientifiche è incerta. Raccomandazione Negativa Debole
Raccomandazione 19 (Raccomandazioni per il ricovero): Raccomandazione Positiva Forte
        o Insufficienza respiratoria
        o Gravità dei parametri clinici (dispnea importante, wheezing in-espiratorio, uso della muscolatura accessoria, cianosi, torace silente, stato mentale alterato), in particolare dopo il trattamento broncodilatatore.
        o SaO2 <92%, in particolare dopo trattamento broncodilatatore.         o PEF <60% (valori riferiti a quelli teorici o, se conosciuto, al valore personale migliore), in particolare dopo broncodilatatore.         o Presenza di complicanze (es. pneumotorace, pneumomediastino, atelettasie, polmonite).         o Criteri più rigidi devono essere invece adottati per pazienti osservati nel pomeriggio o di notte, con precedenti episodi asmatici gravi, con “asma instabile”, con ridotta percezione dei sintomi, con scarso sostegno familiare o con difficoltà a raggiungere l’ospedale in caso di ulteriore aggravamento.

        • La Rx è indicata nei pazienti ricoverati e nel sospetto di una complicanza
        • Gli esami di laboratorio non sono indicati nei casi non complicati
        • La ricerca dei virus respiratori edin particolare del virus influenzale è indicata, perché in caso di positività si riduce la necessità di ulteriori accertamenti e l’uso di antibiotici
        • Terapia d iprima scelta è l’amoxicillina
        • Alternative co-amoxiclav (in particolare nei casi associati ad influenza), cefaclor, eritromicina, azitromicina, claritromicina
        • I macrolidi possono essere aggiunti a qualsiasi età
        • In caso di influenza la terapia antivirale è indicata
        • Indicazioni al ricovero in ICU:
            o polmonite così grave da causare una insufficienza respiratoria che richiede ventilazione assistita
            o Polmonite associata a sepsi
            o SatO2 <92% in O2 >0,6
        • BREAKING NEWS

        • Scelta del Device per O2 Terapia: Basso flusso; Medio Flusso; Alto flusso
        • Umidificazione nel basso flusso: Anche se secondo diversi studi l’umidificazione in emergenza e a bassissimi flussi (da 0,5 a 3,5 l/min) non sia necessaria, qualora l’ossigenoterapia si dovesse protrarre con flussi maggiori di 4 l/min l’umidificazione diventa fondamentale al fine di prevenire danni alle mucose.
        • Alti Flussi: Ogni erogazione di flusso maggiore rispetto al picco inspiratorio intrinseco del paziente
            o Al fine di migliorare la compliance e l’adattabilità del bambino al device, è indispensabile erogare gradualmente il flusso.
            o 1,5 l/kg/min con FiO2 35%
            o Flusso da raggiungere in almeno 15-20 min
        • L’educazione ai genitori rappresenta un tassello fondamentale per la buona riuscita della terapia

        • Valutare e trattare il dolore
        • Prevenire il dolore procedurale da:
            o Venipuntura
                • Terapie di supporto comunicativo-relazionali e ambientali: informazione e comunicazione adeguata
                • Crema con lidocaina 25% + prilocaina 25 %
                • Cerotto medicato con lidocaina 70 mg e tetracaina 70 mg
            o Sutura chirurgica
                • Lat gel: preparazione galenica lidocaina cloridrato 4%, adrenalina, 0,05% e tetracaina cloridrato 0,5%
                • Impacco con lidocaina 4%
                • Terapie di supporto comunicativo-relazionali e ambientali: informazione e comunicazione adeguata
    • “IL DOLORE PASSA L’AVER SOFFERTO MAI” (Buytendijk)

        • L’invito a non spaventarsi può a sua volta generare paura
        • Le attese di quello che si può ottenere dal trattamento influiscono sull’efficacia dei farmaci antidolorifici. Ad esempio uno studio sul remifentanil mostra che:
            o Le aspettative positive raddoppiano l’effetto benefico
            o Le aspettative negative aboliscono l’effetto benefico
        • Novità (e conferme) nella analgo-sedazione
            o Dexmedetomina: analogo della clonidina altamente selettivo con azione ipnoinducente.
                • EV: 1mcg/kg/h infusione
                • IM: 1-4 mcg/kg, ma dolorosa
                • EN: 2-3 mcg/kg unica dose efficacia tra l’85% e il 95%
            o DIGIUNO: Il digiuno pre-procedurale non è un fattore predittivo indipendente di aspirazione o altre complicanze maggiori
            o Protossido di azoto
            o Midazolam intranasale (0,4-0,5 mg/kg) dose massima 10 mg: Effetto ansiolitico maggiore con la via intranasale che con quella orale o buccale. L’utilizzo di una soluzione ad elevata concentrazione (10 mg/ml anziché 3 mg/ml) consente di ridurre il volume con riduzione dell’acidità (senza alcool benzilico)
            o Ketamina: Forti evidenze a favore della sicurezza in PS, sulle indicazioni, il dosaggio e la via di somministrazione [EV 1,5-2 mg/kg in 30 secondi (0,5-1 mg/kg); IM 4-5 mg/kg]

        • Sintomi: sonnolenza/letargia (29.5%); atassia (5,4%); agitazione/irritabilita’ (3,3%); stato confusionale (2,5%)
        • THC attraversa la barriera placentare, con una concentrazione nel sangue fetale di circa 3-6 volte inferiore che nel sangue materno ed è riscontrabile nel latte materno in concentrazione 8 volte inferiore al plasma
        • Esposizione perinatale: riduzione QI; deficit cognitivi; ridotta attenzione scolastica; deficit coordinazione visuo-motoria; ridotto trasferimento intraemisferico di informazioni
        • Intossicazioni acute da ingestione accidentale di hashish nella popolazione pediatrica: casistica del Centro Antiveleni di Pavia:
            o La casistica evidenzia un’intossicazione poco nota e singolare nella popolazione pediatrica, specie nei primi anni di vita, che appare correlata alla disponibilità di sostanze d’abuso da parte dei genitori/custodi dei piccoli pazienti, e può costituire un problema diagnostico di non facile soluzione nella fase dell’urgenza.
            o L’ingestione accidentale di hashish è correlata alla possibilità di sviluppare grave tossicità a livello del sistema nervoso centrale, con rischio di coma di lunga durata e necessità di trattamento in reparto di terapia intensiva.
        • TERAPIA DELL’INTOSSICAZIONE ACUTA
            o Riposo in ambiente riparato e privo di stimoli
            o Sedazione eventuale: diazepam; clorpromazina (25-50 mg); aloperidolo (2-4 mg)
            o Se tachicardia importante: propanololo
        • Metadone e Buprenorfina: Rischio per i figli di tossicodipendenti in terapia
            o METADONE: Il crescente trend dell’impiego del metadone come “take home methadone” nella terapia della dipendenza da eroina ha determinato un netto aumento dell’esposizione volontaria in bambini
            o BUPRENORFINA: L’esposizione volontaria è aumentata di 20 volte. Esposizione involontaria 200 bambini/100000 pz cui viene prescritta buprenorfina
        • L’esposizione occulta ad una sostanza d’abuso va considerata sempre nella diagnosi differenziale di bambini che presentano insorgenza acuta di
            • alterazioni dello stato di coscienza
            • compromissione cardiorespiratoria
            • acidosi metabolica inspiegabile
            • multiorgan failure
            • convulsioni

URGENZA PSICHIATRICA – Classificazione di Rosenn (1984) riadattata da Gail (2006):

Classe 1: Potenziale pericolo di vita o che comportano un rischio per il soggetto e/o altri. Include::
    • tentativo di suicidio (TS),
    • agiti autolesivi,
    • stato confusionale acuto,
    • condizioni di violenza acuta (aggressività, agitazione psicotica, panico, discontrollo degli impulsi)
    • grave abuso fisico e trascuratezza estrema,
    • condotte alimentari disfunzionali con grave scadimento delle condizioni cliniche generali.
Classe 2: Comprende disturbi di gravità elevata che richiedono interventi urgenti. Include:
    • intensa angoscia/severi attacchi di panico,
    • sintomi di conversione e somatoformi, v
    • ittime di gravi traumi fisici o psichici.
Classe 3: Comprende situazioni che necessitano di un pronto riconoscimento, ma che non necessitano di un intervento immediato quali:
    • fobia scolare,
    • manifestazioni reattive a disagio familiare o sociale,
    • disturbi del comportamento che non comportano danni per sé e/o per gli altri

Classe 4: Si riferisce a situazioni percepite come urgenti che richiedono un intervento psichiatrico non urgente: l’emergenza è soggettiva e posta come domanda pressante a persone o strutture in grado di rispondere (“falso allarme”)

AZIONI DI CONTENIMENTO AMBIENTALE E VERBALE DA ASSOCIARE ALLA PRESA IN CARICO MEDICA
    • Accoglienza con una breve latenza dall’arrivo al triage, approccio calmo, empatico e rassicurante, ma allo stesso tempo fermo e autorevole, propensione all’ascolto e all’offerta di aiuto.
    • Considerare lo stato emotivo del paziente e degli accompagnatori
    • Dimostrare attenzione e prestare ascolto (“Vorrei poterti aiutare”, “Fammi capire bene”, “Mi raccontate cosa è accaduto”)
    • Tenere presente che: spesso APM scatena nell’operatore sanitario una reazione emotiva significativa (distacco, paura, aggressività)

TECNICHE DI DE-ESCALATION:
    • Mostrarsi calmi e controllati e parlare a voce bassa con tono calmo e pacato (Talk Down)
    • Spiegare all’utente e agli eventuali altri astanti cosa si intende fare, dando istruzioni chiare, brevi e assertive, precisando i limiti della contrattazione
    • Cercare di stabilire un rapporto che dia importanza alla cooperazione, offra realistiche opzioni di negoziazione utilizzando eventualmente informazioni precedentemente acquisite, evitando sfide, minacce o promesse non realizzabili
    • Applicare la “philosophy of yes” ossia tendere a dare risposte affermative precisando successivamente nelle frase le limitazioni di contesto ( Esempio: Si, capisco perfettamente le ragioni per le quali è così arrabbiato, ora però dobbiamo evitare di peggiorare la situazione…)
    • Utilizzare la regola delle “three f”, FEEL, FELT, FOUND (Morgan, 2002):
    • I understand how you could FEEL that way.
    • Others in the same situation have FELT that way, too.
    • Most have FOUND that (doing…) can help

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Da utilizzare se le strategie di deescalation e di contenimento relazionale sono fallite o quando l’episodio di agitazione/aggressività presenta dall’inizio caratteristiche di gravità rilevante (stati psicotici in atto, violenza su persone o cose).
Obiettivi del trattamento: prevenire che il paziente possa determinare danno a sé o ad altri
LA CONTENZIONE FISICA
La contenzione fisica è un intervento eccezionale, pertanto va attentamente normato, alla stregua di un intervento terapeutico rianimatorio

L’articolo analizza il database del Pediatric Sedation Research Consortium (PSRC), analizzando la percentuale di eventi avversi gravi nei 13.072 bambini sedati con la dexmetomidina, farmaco analogo della clonidina ad azione ipnoinducente, largamente utilizzato negli Stati Uniti da numerosi subspecialisti pediatrici (anestesisti 35%, intensivisti 34%, medici dei servizi di emergenza 12.7%, ospedalieri 1.1%, altri 17%).
Gli effetti collaterali più comuni sono stati rappresentati da modifiche della frequenza cardiaca o aumenti della pressione arteriosa >30% (0,93% dei casi), agitazione o delirio (0,46%), desaturazione (0,44%), complicanze legate alla somministrazione EV (0,42%). Questi effetti indesiderati non hanno richiesto farmaci e si sono risolti entro 1 ora.
Effetti collaterali gravi sono stati osservati solo nello 0,34% dei casi (45/13 072, 95% CI 0.19% – 0.037%). L’ostruzione delle vie aeree è stato l’evento grave più comune (35/13 072, pari allo 0.27%; 95% CI 0.19% – 0.37%). Interventi di emergenza sulle vie aeree sono stati necessari in 7 casi (0,05%).
La sedazione è stata efficace nel 99.7% dei casi.
DOSAGGIO: EV: 1mcg/kg/h infusione; EN: 2-3 mcg/kg unica dose efficacia tra l’85% e il 95; IM: 1-4 mcg/kg, ma dolorosa.

Questo articolo è stato scelto per essere presentato al Congresso perché contribuisce a modificare in maniera significativa la pratica clinica, perché i risultati sono completamente diversi da quelli che sembrerebbero logici sulla base della fisiopatologia della malattia, perché si presta ad una discussione sulla accettazione delle sue conclusioni, e perché italiano. Come noto la sindrome uremico emolitica (HUS) è caratterizzata da una microangiopatia trombotica che provoca piastrinopenia, anemia emolitica microangiopatica e danno d’organo acuto, soprattutto a carico dei reni, il che la rende la principale causa di insufficienza renale acuta in età pediatrica, con conseguente oligoanuria. Di conseguenza gli interventi terapeutici sono classicamente orientati a restringere i liquidi e/o a rimuoverli attraverso dialisi, per evitare il sovraccarico di liquidi. E’ stato però osservato che l’emoconcentrazione secondaria alla disidratazione si associa ad una maggiore gravità della microangiopatia trombotica. Lo studio presentato confronta il decorso clinico di 38 bambini ricoverati dal 2006 al 2009 (quando l’apporto di liquidi era routinariamente ristretto) con quello di uno stesso numero di casi ricoverati dal 2012 al 2014 trattati con un regime infusionale “generoso” (soluzione fisiologica a 10 o 15 ml/kg/h, in base al grado di disidratazione determinato rispetto al calo ponderale, calcolato però in genere su un peso riferito non essendo disponibili dati certi) sembra confermare questa ipotesi, sulla base del tempo di normalizzazione di creatinina, urea, LDH e acido urico, della necessità di dialisi, della durata del ricovero, dell’incidenza di sequele tardive e del coinvolgimento del SNC. Nessuno dei pazienti nel gruppo trattato con il regime infusionale “generoso” ha presentato complicanze secondarie all’idratazione (salvo un caso di ipertensione tardiva rapidamente risolta). Questi risultati non sono stati modificati dalla restrizione dello studio ai casi più gravi.
La discussione al termine della presentazione ha messo in rilievo alcuni aspetti controversi, come la inaffidabilità della valutazione dell’entità della disidratazione sulla base di un peso riferito o il volume infusionale elevato scelto, ma anche lo stimolo che questo articolo dà ad ulteriori studi.
In attesa di ulteriore riscontro i risultati indicano ancora una volta come non sempre quello che sembra ovvio sia necessariamente vero, nell’attesa che possa realizzarsi il sogno di una medicina “personalizzata”

Studio retrospettivo multicentrico nazionale britannico che si propone di studiare le caratteristiche demografiche ed eziologiche dello stato epilettico refrattario e del suo ottcome in PICU
CLASSIFICAZIONE: Distinte sei categorie
1. Convulsioni febbrili protratte (PFC), più frequenti nei bambini di età 1-5 anni
2. Convulsioni acute sintomatiche (AS): secondarie ad un danno neurologico, quale encefalite, trauma cranico, incidente vascolare acuto; più comuni nei bambini <1 anno 3. Convulsioni remote sintomatiche (RS): secondarie ad una precedente anomalia neurologica; più frequenti dai 5 ai 16 anni 4. Convulsioni idiopatiche correlate ad epilessia (IER): convulsioni refrattarie in pazienti con epilessia idiopatica nota, o probabile in base alla presentazione 5. Encefalopatia progressiva (PE) 6. Non classificate (U) TERAPIE PIU’ UTILIZZATE Prima linea: Lorazepam (78,1%) Seconda linea: Fenitoina (82,8%) Altre terapie: Fenobarbital (4,6%), benzodiazepine (5,3%) Farmaci di seconda linea alternativi: 7.3% (sodio valproato, clonazepam, piridossina, vigabatrin, biotina, acido folico e/ o carbamazepina) Terza linea: Tiopentale EV (46,5%); Midazolam infusione EV (44,6%), pluriterapia (42,4%) Altre terapie: Fenobarbital EV, Tiopentale EV, Propofol EV, Clonazepam (EV) La mortalità è stata pari al 4% (inferiore a quella riportata dalla letteratura) Per i pazienti resistenti l’infusione continua di midazolam è stata nella maggior parte dei casi risolutiva. Sia lo studio Britannico che lo studio della SIMEUP sulle convulsioni febbrili complesse hanno messo in evidenza una maggiore vulnerabilità agli stati convulsivi dei bambini al di sotto dell’anno di età. Entrambi gli studi hanno messo in evidenza una significativa percentuale di deviazione dalle linee guida nazionali nel trattamento degli stati convulsivi complessi

Editoriale che ricorda come le crisi acute nelle malattie mentali sono frequentemente a carico dei Dipartimenti di Emergenza, che negli Stati Uniti rappresentano in molti casi l’unico punto di contatto con le strutture sanitarie. Le alterazioni emotive si associano frequentemente ad autolesioni, che secondo la stima del Global Burden of Disease Study 2013 (GBD 2013) rappresentano la seconda causa di morte nei giovani di età compresa tra 10 e 24 anni: il 16% degli adolescenti ha considerato la possibilità del suicidio, ed il 7.8% lo ha in qualche modo tentato.
In due reports clinici pubblicati nel fascicolo di agosto 2016 di Pediatrics, l’American Academy of Pediatrics ha delineato vari aspetti da considerare nel trattamento in Pronto Soccorso nei bambini e adolescenti con problemi psichiatrici.

Lo studio si propone di valutare la possibilità di utilizzare come soluzione idratante nella gastroenterite lieve un prodotto più palatabile della soluzione reidratante orale (ORS), come il succo di mela diluito al 50% (5 ml ogni 2-5 minuti), seguito da liquido preferito (incluse bevande a elevato contenuto di zuccheri)
Criteri di inclusione: Esclusivamente diarree lievi
• 3 o più episodi di diarrea o vomito nelle 24 h precedenti
• < 96 h di sintomi • Peso ≥ 8 kg • Disidratazione minima Conclusioni: In caso di gastroenterite lieve la promozione del consumo dei liquidi è più importante del carico orale di glucosio, con una riduzione al ricorso di terapia EV (2,5% contro 9%), soprattutto nei bambini di età >24 mesi

L’articolo propone la nuova denominazione di Medical Child Abuse (MCA) come estensione della sindrome di Munchausen by proxy, ponendo l’attenzione su manifestazioni neurologiche comuni, che sono presenti nel 40-50% dei casi, ed in particolare:
1. ALTE: Una condizione di abuso è stata recentemente stimata essere presente in circa l’11%dei casi. E’ importante ricordare che il quadro ALTE può essere fasullo o provocato.
2. CONVULSIONI: Un quadro di epilessia continua ad essere il principale quadro di presentazione della MCA. L’epilessia può essere fasulla o provocata (pressione sui seni carotidei, asfissia, avvelenamento)
3. ATASSIA o PROBLEMI DI DEAMBULAZIONE: Possono essere falsamente riportati o indotti da intossicazioni
4. CEFALEA CRONICA: Comune manifestazione della MCA
5. NISTAGMO: Può essere indotto da intossicazione
L’avvelenamento intenzionale dovrebbe essere parte delal diagnosi differenziale in ogni paziente con alterato stato di coscienza o altri sintomi neurologici poco chiari, come ipotonia muscolare, atassia, nistagmo, sincope.
Gli autori raccomandano un approccio multidisciplinare; una sorveglianza video nascosta può essere appropriata in circostanze limitate.
Come MCA si definisce una condizione clinica che si realizza quando un bambino riceve cure mediche non necessarie e/o dannose o potenzialmente dannose a seguito di istigazione da parte del caretaker, ponendo il bambino e gli eventuali fratelli in situazione di rischio significativo di danno, con conseguenze a lungo termine fino alla morte.

L’articolo analizza una particolare forma di presentazione dell’encefalite anti-NMDAR (N-methyl-d-aspartate receptor), una encefalite da reazione autoimmune contro la subunità NR1 del recettore NMDA, categorizzata nel 2007. La presentazione clinica più frequente è caratterizzata da alterazioni del comportamento (modifiche del sonno, alterazioni nell’eloquio), movimenti anomali o crisi convulsive.
Discusse le modalità di presentazione, le terapie disponibili e l’importanza di conoscere questa nuova forma di encefalite.

Metanalisi che rianalizza i dati esistenti sull’efficacia della soluzione ipertonica salina nella bronchiolite con l’obiettivo di identificare la popolazione che con più probabilità potrebbe beneficiare del trattamento. Due metanalisi pubblicate in precedenza suggeriscono un beneficio del trattamento, senza però analizzare la marcata eterogeneità delle popolazioni studiate.
Utilizzando un test di misurazione dell’eterogeneità (test di Higgins) due studi su popolazione cinese risultano “outlier” per criteri di dimissione estremamente diversi ed altri fattori aggiuntivi.
Escludendo questi due studi la significatività statistica degli esiti delle precedenti metanalisi risulta annullata, e di conseguenza dopo adeguata gestione dell’eterogeneita’ tra gli studi i dati non supportano l’utilizzo della HS per ridurre la durata di ricovero nella bronchiolite acuta

L’articolo analizza il contatto pelle a pelle del neonato (Skin to Skin Care, SSC) in relazione al rischio di collasso inatteso improvviso postnatale (Sudden Unexpected Postnatal Collapse, SUPC).
Con questo termine si indica un evento raro ma potenzialmente fatale in neonati a termine apparentemente normali caratterizzato da interruzione della respirazione temporanea o permanente, insufficienza cardiorespiratoria o soffocamento. Secondo la British Association of Perinatal Medicine viene definita sulla base della presenza dei seguenti criteri in neonati di età gestazionale >35 settimane sani alla nascita: (1) collasso improvviso e inatteso che richiede ventialzione intermittente a pressione, (2) evento entro i 7 giorni di vita, (3) seguito da decesso, ricovero in Terapia Intensiva, o da sviluppo di encefalopatia (4) assenza di altre condizioni mediche
La sua incidenza è stimata essere tra 2,6 e 133 casi per 100 000 neonati. In una casistica 1/3 dei casi si è verificata nelle prime 2 ore di vita, 1/3 tra 2 e 24 ore, 1/3 tra 1 e 7 giorni. La variabilità dipende dalla varietà della definizione di SUPC. La mortalità raggiunge il 50%, e la metà dei sopravvissuti ha sequele neurologiche.
In Spagna l‘incidenza è aumentata da 0,06/1000 a 0,74/1000 dopo l’introduzione dello SSC, i cui problemi principali sono rappresentati da: assenza di una standardizzazione dell’approccio, discontinuità dell’osservazione della diade madre-neonato, mancanza di formazione dello staff che dovrebbe supervisionare la diade, assenza di familiarità con i rischi potenziali di una posizione non sicura.
L’articolo elenca le componenti di una posizione sicura per il contatto pelle a pelle, il rooming-in, la prevenzione delle cadute e le procedure per il contatto pelle a pelle.